La mortalità materna è un indicatore fondamentale della qualità dell’assistenza ostetrica e riflette, oltre agli standard medici, anche l’equità sociale e la prevenzione. Nel dibattito sulla sicurezza del parto, tuttavia, il rischio di un eccesso di cure viene spesso trascurato: nei paesi altamente sviluppati come la Svizzera, la mortalità materna dopo un taglio cesareo è circa tre volte superiore rispetto al parto vaginale, anche nelle donne che non presentano rischi ostetrici e senza particolarità mediche.
In Svizzera, il tasso di mortalità materna, rispetto ai livelli internazionali, si attesta su livelli bassi (Ufficio Federale di Statistica [UFS], 2020), tuttavia i singoli casi di decesso e le gravi complicanze rimangono di notevole rilevanza per lo sviluppo della qualità nel settore sanitario.
Il ruolo fondamentale delle levatrici
Noi levatrici siamo figure centrali nella prevenzione, nella diagnosi precoce e nell’accompagnamento delle gravidanze e dei parti fisiologici e proprio per questo rivestiamo un ruolo decisivo. Grazie alla nostra assistenza continua contribuiamo in modo significativo a individuare precocemente i rischi ed evitare interventi non necessari. Allo stesso tempo ci troviamo in bilico, in una situazione di tensione, tra l’esigenza di sicurezza e la crescente tecnicizzazione dell’ostetricia.
Il tema della mortalità materna è quindi di grande importanza anche in Svizzera – non solo per ridurre ulteriormente i rari casi di decesso, ma anche per promuovere le condizioni per un’ostetricia sicura, autodeterminata e basata sulle evidenze scientifiche. Un approccio differenziato ai fattori di rischio, alle strutture di assistenza e al ruolo delle levatrici è fondamentale per garantire la qualità dell’assistenza a lungo termine e rafforzare la fiducia delle donne nell’assistenza ostetrica.
Aspettative molto diverse riguardo al parto
La gravidanza e il parto sono caratterizzati da aspettative contraddittorie. Alcune donne desiderano la pianificabilità e vorrebbero evitare il più possibile le incertezze e i dolori legati al parto. D’altra parte, c’è una tendenza opposta: il desiderio di maggiore naturalezza, di parti assistiti da levatrici in ospedale o in strutture extraospedaliere, in cui si rinuncia consapevolmente all’assistenza medica e all’analgesia medicamentosa.
Confronto tra paesi
Mentre in molte regioni del mondo la mancanza di accesso a un’assistenza ostetrica qualificata aumenta il rischio di mortalità materna, nei paesi ad alto reddito si registra sempre più spesso il problema opposto e si riscontra una sovra medicalizzazione. In particolare, la percentuale di parti cesarei è aumentata notevolmente negli ultimi decenni, spesso in assenza di indicazioni mediche.
Mentre in molte regioni del mondo la mancanza di accesso a un’assistenza ostetrica qualificata aumenta il rischio di mortalità materna, nei paesi ad alto reddito si registra sempre più spesso il problema opposto e si riscontra una sovra medicalizzazione.
Il taglio cesareo: non privo di rischi
Un taglio cesareo non indicato può aumentare il rischio di morbilità materna, in particolare a causa di infezioni postoperatorie, trombosi, emorragie e complicazioni nei parti successivi (ad esempio placenta accreta o rottura uterina). L’Organizzazione Mondiale della Sanità e numerose società scientifiche sottolineano quindi la necessità di una «medicina ostetrica adeguata, centrata sulla donna», che eviti sia l’eccesso che la carenza di cure e che tenga in considerazione l’autodeterminazione della donna affinché le presa di decisioni sia condivisa (Betran et al., 2021).
Riflessione critica
È importante mettere in discussione in modo critico l’aumento dei tassi di procedure mediche e il miglioramento della sicurezza dell’assistenza in contesti ostetrici extraospedalieri o con scarse risorse. L’obiettivo risulta in un equilibrio tra sicurezza medica e parto fisiologico, orientato alle esigenze e ai diritti delle partorienti.
Parto in casa e in casa nascita in condizioni di sicurezza
I parti in casa e nelle case nascita, assistiti da professionisti, sono considerati sicuri per le donne con gravidanze a basso rischio (Maillefer et al., 2015). Al contrario, però, i parti non assistiti e quelli in casa non pianificati, aumentano notevolmente il rischio di gravi complicazioni e quindi anche di decessi materni. Complicazioni quali emorragie post-parto severe, embolie da liquido amniotico o preeclampsia severa possono diventare in breve tempo pericolose per la vita: senza un’assistenza specialistica vengono quindi a mancare la possibilità di intervenire e di avviare misure salvavita (Declercq et al., 2013).
I parti non assistiti e quelli in casa non pianificati, aumentano notevolmente il rischio di gravi complicazioni e quindi anche di decessi materni.
Il parto come stile di vita
Questo ampio spettro dimostra che oggi il parto non è solo un evento biologico, ma l’espressione di progetti di vita individuali e di correnti sociali. Le levatrici si trovano in bilico tra sicurezza, autodeterminazione e rischio. Indipendentemente dal luogo e dal tipo di parto scelti, una cosa rimane invariata: la gravidanza e il parto sono processi complessi, che non sono mai completamente pianificabili e mai del tutto privi di rischi. Anche in Svizzera, ogni anno, avvengono decessi di donne correlati alla maternità. La mortalità materna non è quindi solo un destino individuale, ma anche un tema centrale per la nostra professione. Il nostro compito è accompagnare donne e bambini in questa fase della vita garantendo loro il massimo livello di salute possibile – ed essere pronti ad agire con determinazione e professionalità in situazioni critiche.
Evoluzione e situazione attuale
La mortalità materna è considerata in tutto il mondo un indicatore chiave della qualità dell’assistenza sanitaria. In Svizzera, secondo i dati ufficiali, si attesta a circa cinque-sei decessi ogni 100 000 nascite vive. Statisticamente, ciò corrisponde a quattro-sei decessi all’anno (UFS, 2020 ). Nel confronto internazionale si tratta di cifre basse, ma non devono far dimenticare l’importanza di ogni singolo destino.
Retrospettiva storica
Da un punto di vista storico, i progressi sono enormi: nel XVIII secolo, in Europa occidentale, la mortalità materna era di circa dodici decessi ogni 1 000 nascite. Le cifre sono diminuite grazie all’introduzione di metodi antisettici, standard igienici migliorati e la professionalizzazione dell’ostetricia (Loudon, 2000). Negli anni ’50 la Svizzera registrava ancora circa 100 decessi ogni 100 000 nascite. Da allora il tasso è diminuito costantemente. Tuttavia, l’esperienza dimostra che ogni progresso medico comporta nuove sfide: ad esempio l’aumento dei parti cesarei o la crescente importanza della salute mentale nell’assistenza perinatale.
Cause e fattori di rischio
Tra le cause dirette più frequenti di mortalità materna in tutta la Svizzera figurano le emorragie post-parto severe (dal 20 al 25 %di tutti i decessi) e le embolie (circa il 15%). Grazie all’ostetricia moderna queste complicanze sono curabili, ma richiedono un intervento rapido e grande attenzione (UFS, 2020).
Suicidio
Un tema particolarmente delicato è il suicidio nel primo anno dopo il parto. Studi internazionali lo indicano come una delle principali cause di morte nei paesi altamente sviluppati (Knight et al., 2021; Gissler et al., 2020). In Svizzera mancano finora dati differenziati. La depressione post-parto, i conflitti di coppia o l’isolamento sociale possono rappresentare fattori di rischio potenzialmente letali. Mentre i progressi della medicina hanno fatto sì che complicazioni acute come emorragie o preeclampsia possano essere trattate efficacemente, il disagio psichico post-parto rimane un rischio ancora sottovalutato. In Svizzera, circa il 16,7% delle donne ricorre a un sostegno psichiatrico durante la gravidanza o nel primo anno dopo il parto (Berger et al., 2017). Ciò dimostra che gli aspetti emotivi e di salute mentale dovrebbero essere presi maggiormente in considerazione nell’analisi della mortalità materna.
Cause indirette di morte
Le cause indirette di morte, come le malattie cardiovascolari o le patologie croniche preesistenti, si verificano soprattutto nelle donne in gravidanza più anziane o con un background migratorio, in cattive condizioni di salute e/o con un’assistenza prenatale carente (Bollini et al., 2011). Anche in questo caso risulta evidente che i decessi spesso non vengono registrati correttamente nelle statistiche ufficiali.
Trattamenti eccessivi e errati
Mentre il dibattito sulla mortalità materna si concentra spesso sulla mancanza di assistenza o sui ritardi d’intervento, non bisogna dimenticare l’aspetto iatrogeno: l’eccesso di cure e gli errori terapeutici, ovvero quando gli interventi stessi diventano un rischio. L’ostetricia moderna offre una vasta gamma di opzioni mediche in grado di salvare vite umane, ma il loro impiego non è sempre benefico per la salute. Studi internazionali dimostrano che i paesi con alti tassi di intervento non ottengono automaticamente migliori esiti materni. Al contrario,la sovra medicalizzazione può generare nuovi fattori di rischio, che vanno dalle complicazioni fisiche allo stress psicologico, come un’esperienza traumatica del parto.
Così, l’aumento dei parti cesarei negli ultimi decenni ha migliorato l’assistenza in situazioni di emergenza, ma allo stesso tempo ha aumentato il rischio di complicazioni successive: emorragie più severe, aderenze o difetti di placentazione nelle gravidanze successive.
Maggiore mortalità materna dopo il taglio cesareo
In Svizzera, i risultati più importanti sul nesso tra tipo di parto e mortalità materna sono stati pubblicati dai ginecologi Laura Perotto, Roland Zimmermann e Katharina C. Quack Lötscher, sullo Swiss Medical Weekly (2020). In generale, i numeri assoluti sono molto bassi e il rischio personale per le madri è modesto; dato il numero esiguo di casi, con cifre che restano estremamente basse, risulta difficile dimostrare con certezza le differenze di tasso di mortalità tra parto cesareo e naturale. Ciononostante, ampi studi condotti nei paesi industrializzati, dimostrano che il rischio di mortalità dopo il taglio cesareo è circa due o tre volte superiore rispetto al parto vaginale, ;(Kassar, S. B. et al., 2016; Perotto et al., 2020)
Per le levatrici ciò significa trovare consapevolmente il giusto equilibrio tra intervento necessario e moderazione. È fondamentale considerare seriamente icriteri basati sull’evidenza, un’attenta valutazione e la situazione individuale della donna. Il nostro obiettivo deve essere quello di evitare sia il sovratrattamento sia il sottotrattamento.
Un problema centrale è il cosiddetto «underreporting». I decessi che non si verificano immediatamente durante il parto, ma settimane o mesi dopo, spesso non vengono registrati come associati alla gravidanza.
Decessi: difficoltà nella registrazione
Un problema centrale è il cosiddetto «underreporting». I decessi che non si verificano immediatamente durante il parto, ma settimane o mesi dopo, spesso non vengono registrati come associati alla gravidanza. Per la Svizzera, un’analisi ha dimostrato che tra il 1995 e il 2014 circa il 20% dei decessi non è stato inserito nelle statistiche ufficiali (Fässler et al., 2010; Perotto et al., 2020).
I confronti internazionali indicano cifre non registrate ancora più elevate: in alcune regioni d’Europa e negli Stati Uniti, le statistiche sottostimerebbero il numero effettivo di decessi materni fino al 90% (Ahmed et al., 2023). In modo particolarmente rilevante non vengono adeguatamente considerati i suicidi, i decessi al di fuori dagli ospedali e i casi di donne con background migratorio. Per le levatrici ciò significa che non possiamo affidarci esclusivamente alle statistiche, ma dobbiamo essere consapevoli dei rischi reali e agire di conseguenza.
Misure politiche e professionali
Per migliorare in modo sostenibile la situazione in Svizzera, sono necessarie da un lato iniziative politiche e cambiamenti strutturali, dall’altro l’azione concreta di ogni singola levatrice. A livello nazionale è auspicabile l’introduzione di un registro dei decessi materni, sul modello delle «Confidential Enquiries into Maternal Deaths» del Regno Unito. Solo così è possibile rilevare e valutare sistematicamente le cause e sviluppare misure di prevenzione mirate. Altrettanto importante dovrebbe essere l’integrazione obbligatoria della valutazione della salute mentale nel contesto dell’assistenza sanitaria perinatale. È necessario potenziare i programmi di screening, le reti di assistenza e le offerte a bassa soglia per la popolazione vulnerabile, come le donne migranti o le donne affette da malattie croniche. Anche la promozione di modelli di assistenza guidati dalle levatrici, che si sono dimostrati associati a un minor numero di interventi e a un elevato grado di soddisfazione, rappresenta un approccio efficace.
Agire in caso di emergenza
A livello individuale, è fondamentale che le levatrici siano in grado di agire con sicurezza nelle situazioni di emergenza. Esercitazioni di simulazione regolari su emorragie, preeclampsia e rianimazione garantiscono sicurezza nell’agire anche in situazioni di stress. Tra i compiti fondamentali rientra anche quello di affrontare attivamente la tematica della salute mentale e di indirizzare tempestivamente le pazienti in caso di segni di depressione o tendenze suicide. L’ostetricia basata sull’evidenza dovrebbe essere una cosa ovvia. Anche una stretta collaborazione interprofessionale con medici e infermieri contribuisce in modo significativo alla sicurezza. Infine, è importante anche la cura di sé delle levatrici: lo scambio regolare con le colleghe nell’ambito di circoli di qualità, le discussioni di casi clinici e, se necessario, l’accompagnamento psicologico sono elementi importanti per rafforzare la propria resilienza.
Ostetricia: gioia, ma anche rischio
I decessi materni sono rari in Svizzera, ma non devono essere considerati un tabù. Ci ricordano che l’ostetricia non è solo gioia, ma comporta anche dei rischi. Le levatrici hanno il compito di accompagnare le donne in questa fase speciale della vita con empatia e competenza professionale e, allo stesso tempo, di agire in modo professionale in situazioni estreme. Un miglioramento sostenibile richiede sforzi comuni: dati statistici migliori, chiare condizioni a livello politio, formazione continua orientata alla pratica e integrazione degli aspetti psicosociali. Altrettanto importante è lo sguardo critico sulla sovra medicalizzazione, poiché è dimostrato che l’eccesso di interventi comporta dei rischi. Solo così possiamo garantire che la mortalità materna in Svizzera continui a diminuire e che le levatrici escano rafforzate da questa responsabilità professionale.
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Ufficio Federale di Statistica (2020) Statistica delle cause di morte e di mortinatalità. - Ufficio Federale di Statistica (2020) Statistica delle cause di morte e di mortinatalità.