Le concept des 1000 premiers jours, qui semble aujourd’hui faire consensus, fait référence au caractère fondamental des premières années de vie (dès même la conception) dans le développement de l’enfant. Patrick Ben Soussan, pédopsychiatre français, en propose ici une analyse critique – entre risque d’un nouveau dogmatisme et effacement des inégalités.
Ce texte a été publié initialement dans l’édition 11/2024 d’Obstetrica.
Il a publié en 1970 un livre, How to Parent, qui s’est vendu à travers le monde à des millions d’exemplaires. Combien de parents ont alors consenti au titre français de ce best-seller du psychologue américain Fitzhugh Dodson, Tout se joue avant 6 ans, qui est devenue une vérité planétaire définitive?
Genèse d’un concept
Mais Dodson comptait trop large, car depuis, nombre de spécialistes en santé publique et de chercheurs en neurosciences, en biologie et dans le champ du développement de la petite enfance ont mis en lumière le rôle essentiel joué par l’environnement physique (en particulier la nutrition), social et affectif sur le développement des enfants durant la première phase de leur vie – de la conception à leur deuxième année – et son impact sur toute leur trajectoire de vie. Ce concept des 1000 jours est né à la suite des travaux sur l’origine développementale des maladies et de la santé de l’adulte, une théorie connue sous son acronyme anglais DOHaD (developmental origins of health and disease) depuis les travaux pionniers, dans les années 80, de l’épidémiologiste David Barker qui avait montré que ce qui se passe pendant la période prénatale a un impact direct sur la santé à long terme et le développement de maladies chroniques après la naissance.
Nutrition et épigénétique
Barker et nombre de chercheur·euse·s après lui ont effectivement identifié ces 1000 jours comme une fenêtre d’exposition critique: ce que mangent les parents durant la période pré-conceptionnelle, ce que mangent les personnes gestantes durant leur grossesse puis ce que mangent les enfants durant les deux premières années de leur vie influencerait, par modification épigénétique, la santé future de ces derniers. Ainsi, le comportement alimentaire durant cette période ne déterminerait pas la survenue de maladies à l’âge adulte mais créerait une susceptibilité ou une résistance à développer, plus tard, une ou des pathologies chroniques (cancers, maladies cardio-vasculaires, diabète, etc.), et ce en fonction de l’évolution du contexte nutritionnel des individus. Cette susceptibilité, à la fois héritée et acquise, pourrait ensuite être transmise à la génération suivante. Consacré par l’Organisation mondiale de la Santé dès 2005, puis de de nouveau en 2010, popularisé par l’Unicef, ce concept des 1000 jours a très vite été utilisé par plusieurs pays qui ont mis en place des programmes internationaux, gouvernementaux, publics ou privés.
Environnement et cerveau des tout-petits
Un consensus encore plus large s’est formé dans le milieu scientifique à mesure que l’accès à tout ce qui se passe dans le cerveau du tout-petit, grâce aux techniques d’imagerie fonctionnelle en particulier, a été rendu possible: des milliers de connexions neuronales se forment à chaque minute, grâce aux interactions et aux échanges que le bébé a avec les autres et le monde qui l’entoure. Pour que le cerveau de bébé se développe, il a besoin de bouger, de découvrir des sons, des odeurs, des objets, d’avoir des interactions avec d’autres personnes, d’imaginer, de dormir, d’être regardé et encouragé… La façon dont un enfant démarre sa vie va ainsi avoir un impact majeur sur sa santé physique autant que psychologique.
Effacement des inégalités
C’est ainsi que d’une attention très focalisée sur la nutrition et les PMA (Pays les Moins Avancés tels l’Afghanistan, l’Angola, le Népal ou encore Madagascar), l’intérêt pour les 1000 premiers jours a conquis les pays plus riches et plus développés, élargissant et adaptant au contexte culturel et économique occidental du 21e siècle ce concept de prévention. Encore une façon «subtile» de pointer les inégalités Nord-Sud et l’accentuation des vulnérabilités des habitant·e·s, d’autant les plus jeunes, de ces pays (les bébés des années 2020 ne peuvent compter vivre qu’un peu plus de 53 ans en moyenne au Tchad ou au Nigéria, mais 80 ans en France ou 85 ans au Japon). Jusque quand accepterons-nous ce fossé civilisationnel, conséquence de facteurs cumulés: modes de vie (accès à l’eau potable et à l’alimentation, conditions de logement, effets sanitaires désastreux de la cuisson effectuée avec de la biomasse, etc.), conditions de travail, en passant par l’accès aux soins, en particulier aux vaccins?
Déclinaison dans les pays riches
Le projet des 1000 premiers jours décliné dans les pays «riches», s’il est identique au principe initial – la plasticité cérébrale nous invite à offrir dès la conception un environnement de qualité au tout-petit – diffère de fait dans ses propositions qui ne sont plus en lien avec des carence en nutriments ou un accès à des soins de base, mais plus proches des défis de notre civilisation: prise en charge de la grossesse et de la naissance (prévention des dépressions périnatales), mise à disposition d’informations fiables et actualisées qui évitent confusion ou méfiance, soutien de la parentalité (épuisement parental, isolement des mères), soins culturels, prévention des violences conjugales vécues dès le plus jeune âge de l’enfant, accompagnement des situations de grande vulnérabilité, etc.
Les 1000 premiers jours – un projet politique et social
C’est sur ces différents sujets qu’a travaillé en France une commission de 18 expert·e·s spécialistes de la petite enfance, présidée par le neuropsychiatre Boris Cyrulnik, et lancée par le Président de la République en septembre 2019. Le storytelling des 1000 premiers jours transformait cette période de vulnérabilité́ en un temps de formidables opportunités pour l’enfant. S’édifia alors un véritable parcours des 1000 premiers jours de l’enfant, bâti autour de 4 moments clés:
- 1. Son début, l’entrée dans ce parcours pour toutes les femmes, s’effectuant au 4e mois de grossesse, lors d’un entretien prénatal précoce systématisé et pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie. Les réseaux de santé en périnatalité, animés par des professionnel·le·s en particulier de Protection Maternelle et Infantile (Sage-femmes ou médecins) ont été financièrement dotés pour ce faire.
- 2. Le temps de la maternité qui constitue une étape clé dans la construction de la parentalité. Les maternités sont encouragées à améliorer leurs pratiques et à développer leur travail de prévention et de repérage de difficultés éventuelles. Là encore des dotations budgétaires spécifiques ont été mis en place pour renforcer les staffs medico-psycho-sociaux et créer plus de 200 postes – sage-femmes, psychologues, médecins, travailleurs sociaux.
- 3. Le 3e point d’ancrage important de ce parcours est constitué par les visites à domicile qui souhaitent répondre à l’augmentation de la fréquence des dépressions du post-partum (15 % à 20 % des femmes en France).
- 4. Enfin l’allongement du congé paternité, qui est passé à 25 jours calendaires et qui n’est qu’une première étape d’une réforme du congé parental, dans l’intérêt du développement de l’enfant, mais également pour lutter contre la solitude et l’isolement des mères, attendue pour 2025.
Parcours des 1000 premiers jours
Le parcours des 1000 premiers jours aujourd’hui, c’est un site Internet et une application mobile ainsi qu’un livret adressé à tous les parents pour mettre à leur disposition des informations simples, accessibles et fiable; c’est un sac de naissance pour souhaiter la bienvenue au bébé, sorte de bébé-box à la française (composé d’une turbulette pour favoriser un sommeil en sécurité et prévenir la mort subite du nourrisson, un savon naturel pour éviter l’exposition aux produits chimiques et prévenir les accidents domestiques, un bavoir accompagné d’un guide de la diversification alimentaire, un album jeunesse, et une crème hydratante destinée à la mère). Des centaines de projets ont été aussi financés par les Agences Régionales de Santé (ARS) pour accompagner les familles et leurs enfants (repérage des situations de fragilité, développement d’actions en promotion de la santé pour les plus petits, prévention de l’isolement et de l’épuisement des parents, aménagement des lieux et de l’offre pour favoriser l’éveil culturel et artistique des tout-petits, et favoriser l’accueil des enfants en situation de précarité, de handicap, de migration, etc.). Enfin les «maisons des 1000 jours» se sont développées, regroupant des services pour simplifier la vie des parents et le recours à des professionnel·le·s.
Il convient de répéter encore et encore qu’il n’y a pas de déterminisme, ni biologique, ni développemental, ni social. Tout ne se joue pas dans les 1000 premiers jours, mais c’est là où tout commence.
Accueil du jeune enfant
Le projet français des 1000 premiers jours se propose ainsi de repenser toute l’action publique en façonnant un environnement favorable à l’enfant et à ses parents. Dans cet esprit, la charte nationale pour l’accueil du jeune enfant, qui s’adresse à tous les professionnel·le·s de l’accueil du jeune enfant, qu’ils travaillent en mode d’accueil individuel (assistantes maternelles) ou collectif (crèches, halte-garderies) est désormais une exigence inscrite dans la loi, engageant à multiplier les activités culturelles, sensorielles et artistiques au sein des modes d’accueil, harmoniser et favoriser les bonnes pratiques professionnelles auprès des enfants et des familles, impliquer les parents, favoriser la mixité sociale et l’inclusion.
Pour une transformation radicale des pratiques
On le lit ici, l’ambition de ce projet des 1000 premiers jours en France est grande et capitale. Il a créé une forte mobilisation et une vraie dynamique d’appropriation par nombre de professionnel·le·s de la petite enfance, qu’ils et elles soient soignant·e·s, investis dans la prévention, l’accueil du jeune enfant, la lutte contre les inégalités et l’isolement des parents, l’éveil artistique et culturel. S’il réaffirme formellement l’influence de tout l’environnement périnatal sur la programmation de la santé et du bien-être futur de l’enfant à travers des effets neurodéveloppementaux, épigénétiques et métaboliques – «un bébé tout seul ça n’existe pas» écrivait D. W. Winnicott en 1971, «un bébé est indissociable de son environnement» proclame le concept des 1000 premiers jours – c’est bien pour rappeler l’importance de la prévention précoce et l’impact positif sur le coût social, sur la santé, sur le comportement et sur la famille de l’enfant, en cas de suivi périnatal préventif personnalisé.
Ce qui aurait pu passer pour un catalogue de bonnes intentions en appelle en fait à une évolution notable des mentalités et une transformation radicale des pratiques tant il paraissait impératif de mettre en œuvre un décloisonnement des approches sanitaires et sociales, des temps ante et postnatal et des différents espaces de vie des enfants et des parents. Il est une mine d’espoirs pour le futur.
Nouveau dogme et inégalités
Pourvu qu’il n’engage pas les parents dans un nouveau dogme, du style «Tout se joue pendant les 1000 premiers jours». Il convient de répéter encore et encore qu’il n’y a pas de déterminisme, ni biologique, ni développemental, ni social. Il ne faut donc pas s’inquiéter, se culpabiliser, ou au contraire chercher à trop en faire. A cet âge, la plasticité du cerveau de l’enfant étant ce qu’elle est, la grande majorité de ce qui est altéré, peut être réparé. Tout ne se joue pas dans les 1000 premiers jours, mais c’est là où tout commence – c’était d’ailleurs le titre du rapport de la Commission Cyrulnik –, c’est là où se créent bien des inégalités de destin, inégalités en santé, inégalités cognitives, inégalités sociales.
Et le désir?
Il faut cependant déplorer une chose qui apparaît au vieil pédopsychiatre que je suis, de nature à ternir quelque peu ce beau et ambitieux projet. Rien moins que cette nouvelle façon de parler du bébé: compétence, performance, adaptation, autorégulation, gestion des émotions, etc. Tout un nouveau glossaire neuro-cognitivo-managérial est utilisé, qui affirme sa seule valeur «scientifique» et, vantant exclusivement les découvertes les plus récentes sur le cerveau, nous dresse le portrait d’un nouveau bébé neuronal pour reprendre le titre de ce livre de Jean-Pierre Changeux, l’Homme neuronal, qui, dès sa parution en 1983, a fait date par son objet: tout est dans le cerveau, la pensée est dans le cerveau, «l’homme n’a plus rien à faire avec le psychisme, il lui suffit d’être un Homme Neuronal». L’activité globale du cerveau devient descriptible avec les mêmes termes que ceux employés par le physicien ou le chimiste, écrit Changeux. Ce faisant, il propose un modèle de l’homme qui laisse de côté, comme sans intérêt, ce qu’il est comme sujet, pourvoyeur de sens, bref, humain. L’homme est neuronal et il n’est que cela. Le bébé des 1000 premiers jours est neuronal et il n’est que cela. Et bien entendu il n’a pas d’inconscient ce bébé-là, ce serait faire insulte aux travaux récents en neurosciences et à la théorie de l’attachement si rapidement sollicitée aujourd’hui, aussi rapidement que sont incessamment convoqués les «besoins» de l’enfant. C’est acquis, le bébé des 1000 premiers jours n’a pas de désir!