Cet article explore les enjeux éthiques et pratiques autour de l’autonomie décisionnelle des femmes enceintes souffrant de troubles psychiques. Son autrice Aurélie Delouane, spécialiste clinique en périnatalité et santé mentale aux Hôpitaux Universitaires de Genève, y présente une synthèse des résultats d’un travail réalisé dans le cadre d’un master en éthique.
La période périnatale est une phase de vulnérabilité majeure pour les femmes. Entre 15 et 25 % présentent des troubles psychiques, principalement anxieux ou dépressifs (Forest, 2020). Ces troubles impactent la santé maternelle, le développement du fœtus et la dynamique familiale. Pour les sages-femmes, ces situations soulèvent des dilemmes éthiques: comment concilier respect de l’autonomie et protection de la mère et de l’enfant?
Revue de littérature
Une revue de la littérature a été réalisée selon un méthodologie rigoureuse a travers plusieurs bases de données (MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, Cochrane, MIDIRS). Vingt-trois articles ont été retenu pour leur pertinence. Les critères d’inclusion: publications ≤ 10 ans, français/anglais, accès libre, portant sur les troubles de santé mentale en période périnatale et post-partum et enjeux éthiques.
Résultats
Les écrits analysés mettent en évidence plusieurs enjeux éthiques et cliniques liés à la prise de décision en périnatalité chez les femmes souffrant de troubles psychiques, notamment autour de l’autonomie, du consentement éclairé, des dilemmes éthiques et des facteurs influençant la décision.
Autonomie: un concept fragilisé par la grossesse et la maladie mentale
L’autonomie repose sur la capacité à comprendre, délibérer et décider sans contrainte (Organisation mondiale de la Santé, 2017). La grossesse introduit une double responsabilité (mère/fœtus) et une vulnérabilité accrue (Roux-Demare, 2019). Les troubles psychiques majorent cette fragilité. La capacité de discernement devient fluctuante en fonction de l’évolution clinique (Ross et al., 2022). Ainsi, une même patiente peut présenter un niveau d’autonomie variable au fil du temps, ce qui rend nécessaire une évaluation individualisée et répétée de la capacité décisionnelle.
Consentement éclairé: un processus délicat
Le consentement éclairé repose sur trois conditions essentielles: une information adéquate, une compréhension suffisante et une décision libre de toute contrainte (Neilson & Chaimowitz, 2015). Chez les femmes enceintes présentant des troubles psychiatriques, ces conditions peuvent être fragilisées, non pas du fait du diagnostic en soi, mais en raison de symptômes qui altèrent temporairement le raisonnement ou le jugement — par exemple les idées délirantes, l’anxiété sévère ou la dépression profonde.
Dans ce contexte, il est important de définir précisément ce que l’on entend par capacité décisionnelle. Celle‑ci renvoie à la faculté d’une personne à comprendre les informations médicales, à apprécier les conséquences de ses choix, à raisonner de manière cohérente et à exprimer une décision stable. Pour objectiver cette évaluation et éviter que l’appréciation soit uniquement clinique ou subjective, plusieurs outils validés sont recommandés, tels que le MacCAT‑T ou l’Aid to Capacity Evaluation, qui permettent une analyse structurée et reproductible des différentes composantes de la capacité (Ross et al., 2022).
La démarche de décision partagée est particulièrement pertinente en périnatalité, où les décisions peuvent être émotionnellement chargées et s’inscrire dans un contexte clinique complexe.
Lorsque la capacité est jugée suffisante, il est utile d’inscrire la prise en charge dans une démarche de décision partagée (shared decision making). Cette approche, basée sur un dialogue ouvert entre la patiente et les professionnels, vise à soutenir l’autonomie, à clarifier les préférences et à favoriser une compréhension réaliste des options disponibles (Vedam et al., 2019). Elle est particulièrement pertinente en périnatalité, où les décisions peuvent être émotionnellement chargées et s’inscrire dans un contexte clinique complexe.
Dilemmes éthiques fréquents
La littérature identifie plusieurs dilemmes éthiques majeurs dans l’accompagnement des patientes présentant des troubles psychiques en période périnatale.
Interruption de grossesse
L’interruption de grossesse est l’un des plus discutés: elle est plus souvent proposée en début de grossesse aux patientes présentant un trouble de santé mentale, ce qui soulève la question du respect de leur autonomie et du risque de stigmatisation (Aneja & Arora, 2020). Au contraire, certaines patientes vont exprimer un souhait d’interruption volontaire de grossesse tardive, parfois irréalisable sur le plan légal. Le refus de cette demande peut être perçu comme une atteinte à la dignité, tandis que la poursuite de la grossesse sous contrainte interroge profondément les principes éthiques (Aneja & Arora, 2020).
Traitements
Un autre dilemme concerne l’arrêt des traitements. L’arrêt volontaire des traitements psychotropes, motivé par le désir de protéger le fœtus, constitue un autre dilemme fréquent. Bien que guidée par une intention positive, cette décision expose à un risque élevé de décompensation psychiatrique, avec des conséquences potentiellement graves pour la mère et la grossesse (Frayne et al., 2023).
L’interruption de grossesse est plus souvent proposée en début de grossesse aux patientes présentant un trouble de santé mentale, ce qui soulève la question du respect de leur autonomie et du risque de stigmatisation.
Mesures de contraintes
Les patientes présentant des troubles psychiatriques périnataux sont plus souvent sujettes à des mesures de contrainte, telles que l’hospitalisation sans consentement ou l’isolement, non seulement pour les protéger elles-mêmes, mais aussi dans une logique de protection de la grossesse et du fœtus. Ces mesures, bien que parfois nécessaires, ne peuvent être envisagées qu’en cas de danger grave et après échec des alternatives moins restrictives, conformément aux recommandations éthiques (Académie suisse des sciences médicales, 2025).
Allaitement maternel
Un dernier dilemme concerne l’allaitement maternel: encouragé pour ses bénéfices, il est souvent remis en question chez ces patientes afin de permettre la reprise rapide d’un traitement psychotrope, ce qui confronte les équipes à un arbitrage entre santé mentale et bénéfices de l’allaitement.
Facteurs influençant la décision
Plusieurs facteurs influencent la capacité des femmes enceintes souffrant de troubles psychiques à prendre des décisions éclairées. La nature du trouble psychiatrique joue un rôle déterminant dans la capacité décisionnelle: les troubles psychotiques, par exemple, altèrent plus profondément les capacités de jugement, de raisonnement et de compréhension que les troubles anxieux, rendant l’évaluation de l’autonomie particulièrement complexe (Ross et al., 2022).
Peur du jugement
A cela s’ajoute la pression sociale et la stigmatisation. La peur d’être jugée comme une «mauvaise mère» ou de se voir retirer la garde influencent profondément les choix des patientes et peut conduire à des décisions motivées par la crainte plutôt que par une réflexion éclairée (Franchitto, 2021).Cette dynamique contribue notamment à un accès aux soins plus tardif.
Relation patiente/soignant·e·s
Enfin, la qualité de la relation entre la patiente et les soignant·e·s est un facteur clé. Une approche fondée sur la décision partagée favorise la confiance, améliore l’adhésion aux soins et réduit les ruptures de suivi. Elle permet également de soutenir l’autonomie dans un contexte marqué par la vulnérabilité et l’ambivalence, en favorisant un climat de confiance et de respect mutuel (Vedam et al., 2019).
Implications pour la pratique sage-femme
Dans ces contextes, la sage-femme occupe une place centrale en assurant un accompagnement clinique, relationnel et décisionnel adapté aux besoins spécifiques des personnes concernées. Son rôle ne se limite pas à l’accompagnement: elle est en première ligne pour dépister précocement les troubles psychiques et orienter vers une prise en charge adaptée. Ce dépistage repose sur une écoute active, l’utilisation d’outils validés et la vigilance face aux signes de vulnérabilité permettant d’identifier rapidement les situations à risque.
La décision partagée apparaît comme un levier essentiel pour renforcer l’autonomie et la confiance. Elle implique un dialogue constant entre la patiente, les professionnel·le·s et, lorsque cela est possible, les proches. Dans ce cadre, la collaboration interdisciplinaire — intégrant sages-femmes, psychiatres, obstétricien·ne·s et pédiatres — est indispensable pour assurer un équilibre entre les principes d’autonomie, de bienfaisance et de non-malfaisance.
Enfin, la prévention de la stigmatisation constitue une dimension incontournable de la pratique. Une posture professionnelle neutre, bienveillante et respectueuse favorise l’instauration d’un climat de sécurité, de dignité et de confiance, essentiel pour garantir la continuité des soins et l’alliance thérapeutique.
Un concept dynamique
L’autonomie des femmes enceintes souffrant de troubles psychiques doit être envisagée comme un concept dynamique, influencé par la grossesse, la pathologie psychiatrique et le contexte social. Pour les sages-femmes, le défi est d’accompagner ces patientes en respectant leurs droits tout en garantissant la sécurité materno-fœtale. Une approche individualisée, collaborative et fondée sur les principes éthiques parait indispensable pour répondre à ces enjeux.
Delouane-Abinal A. (2025). L’autonomie décisionnelle des femmes enceintes souffrant de troubles psychiques [Mémoire de master]. Nantes: Master Éthiques.
Bibliographie
- Académie suisse des sciences médicales (2025) Mesures de contrainte en médecine.
- Aneja, J. & Arora, S. (2020) Pregnancy and severe mental illness: Confounding ethical doctrines. Indian J Med Ethics; V(2):133‑9.
- Forrest, L. F. & Van Lieshout, R. J. (2020) Critical assessment of observational studies and shared decision making in perinatal psychiatry. Women’s Mental Health: A Clinical and Evidence-Based Guide. 405-418.
- Franchitto, L. G. (2021) Radicalités en psychiatrie périnatale. Questionnements à propos d’une naissance. Empan; 14 oct, 123(3):86 93.
- Frayne, J., Ellies, R. & Nguyen, T. (2023) Experiences of decision making about psychotropic medication during pregnancy and breastfeeding in women living with severe mental illness: a qualitative study. Arch Womens Ment Health; juin;26(3):379‑87.
- Neilson, G. & Chaimowitz, G. (2015) Le consentement libre et éclairé aux soins en psychiatrie. Canadian Journal of Psychiatry Revue Canadienne de Psychiatrie; avr;60(4):1.
- Organisation Mondiale de la Santé (2017) Réflexions éthiques sur le principe de l’autonomie du patient.
- Ross, N. E., Webster, T. G., Tastenhoye, C. A., Hauspurg, A. K., Foust, J. E., Gopalan, P. R. et al. (2022) Reproductive Decision-Making Capacity in Women With Psychiatric Illness: A Systematic Review. Journal of the Academy of Consultation-Liaison Psychiatry; 1 janv;63(1):61‑70.
- Roux-Demare, F. X. (2019) La notion de vulnérabilité, approche juridique d’un concept polymorphe. Les Cahiers de la Justice; 4(4):619‑30.
- Vedam, S., Stoll, K., McRae, D. N., Korchinski, M., Velasquez, R., Wang, J. et al. (2019) Patient-led decision making: Measuring autonomy and respect in Canadian maternity care. Patient Education and Counseling; 1 mars;102(3):586‑94.