«Un bébé seul, n’existe pas»: construction et troubles du lien parent-bébé

L’élaboration du lien parent-bébé s’appuie sur une dynamique relationnelle influencée par de multiples facteurs. Dans cet article, Dres Gabriela Cichero et Maude Coquoz, du service de pédopsychiatrie de liaison du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, décrivent les mécanismes en action dans cette élaboration, les signes de trouble dans la construction du lien et le soutien que les professionnel·le·s en périnatalité peuvent apporter en cas de difficultés.

Le lien parent-enfant est un sujet d’intérêt pour les professionnel·le·s de santé du champ périnatal depuis de nombreuses années. «Un bébé seul, n’existe pas», disait le pédiatre anglais Donald Winnicott (1896-1971). Ce n’est que récemment, cependant, que ce lien est véritablement devenu une préoccupation pour les politiques publiques avec la prise en compte de son impact sur le développement psycho-affectif de l’enfant. Des moyens ont été mis à disposition par les pouvoirs publics pour financer la recherche et la prévention dans ce domaine (Programme des 1000 premiers jours, Ministère des Solidarités et de la Santé [2020])[1].

Le nouveau-né est un être immature – ce qui est à la fois une fragilité et une force. Il dispose d’un bagage biologique qui définit un certain nombre de ressources et de vulnérabilités, influencées ensuite par son environnement. La qualité de ce dernier sera donc capitale au développement global de l’enfant, y compris cérébral.

Le lien: une dynamique relationnelle

Le lien parent-enfant se réfère à la relation affective qui se construit entre un parent et son enfant déjà avant sa naissance et se poursuit tout au long de sa vie. Ce lien se tisse, dès la naissance, au travers des interactions précoces qui dépendent de chaque partenaire et de ses compétences. «Plus le bébé est jeune, plus la relation est asymétrique. Et donc plus la contribution de l’adulte est déterminante» (Rusconi Serpa, 1989). Les interactions positives telles que le contact physique, le regard, la communication verbale et les réponses aux signaux de l’enfant contribuent à la construction d’un attachement sécure chez ce dernier. Les bébés cherchent de manière instinctive la proximité d’une personne protectrice lorsqu’ils sont en détresse émotionnelle ou physique. La sensibilité parentale (Ainsworth, 1974), puis la qualité de sa réponse permet une synchronie dans la danse interactionnelle (Feldman, 2007 et Stern, 1989,). Cette base de sécurité va permettre à l’enfant d’explorer le monde et de développer sa capacité de réguler ses émotions, éléments indispensables aux apprentissages et à la qualité des relations interpersonnelles et sociales.

Le développement du lien parent-bébé

La grossesse, l’accouchement et le post-partum représentent des périodes de crise et de vulnérabilité. La femme enceinte est dans une période de «transparence psychique» (Bydolwski, 1991). Elle se remémore son passé, sa relation avec ses propres parents, l’enfant qu’elle a été. Cette période possède un potentiel maturatif lorsque les conditions sont favorables. Cependant, elle peut aussi réveiller des souvenirs traumatiques, notamment chez les femmes souffrant de trouble psychique, diminuant leur disponibilité psychique et entravant donc leurs capacités interactionnelles – de même chez le co-parent éventuel. Cela augmente le risque d’apparition d’un trouble des interactions parent-bébé. Les caractéristiques du bébé (tempérament, maladie, etc.) peuvent également jouer un rôle dans la qualité de ces interactions.

Les êtres humains ont un besoin inné de former des liens affectifs étroits, en particulier avec une figure d’attachement principale pour assurer leur sécurité et leur bien-être.

C’est donc un défi important pour les professionnel·le·s du champ de la périnatalité de dépister les difficultés du lien parent-bébé le plus tôt possible, pour éviter l’installation de vulnérabilités qui pourraient avoir des conséquences à court, moyen, long terme sur le développement de l’enfant.

La notion de lien parent-bébé se retrouve plus particulièrement dans la théorie de l’attachement développée par John Bowlby, psychiatre américain (1907-1990), avec laquelle il postule que les êtres humains ont un besoin inné de former des liens affectifs étroits, en particulier avec une figure d’attachement principale pour assurer leur sécurité et leur bien-être. Pour y parvenir, le bébé, en bonne santé, exprime des comportements multimodaux visant la relation. Le lien d’attachement se construit alors progressivement dès la naissance et sur plusieurs mois au fil des interactions précoces. Il est propre à la relation du nouveau-né vers sa figure d’attachement et déterminera plus tard ses relations sociales et ses représentations du monde et de lui-même.

Du côté du parent

«Répondre aux besoins d’attachement est une des dimensions du lien parent-enfant» (Guedeney, 2010).
On ne devient pas parent du jour au lendemain. Il s’agit d’un long processus psychique qui nécessite des adaptations biologiques et psychologiques afin de créer cette nouvelle identité. Il existe durant la période périnatale, un mouvement régressif du parent, un retour sur soi pour prétendre ensuite à un accueil progressif de l’enfant. L’adulte devenant parent projette sur son enfant l’image de l’enfant qu’il a été ou qu’il aurait aimé être et s’identifie à son tour avec l’image interne qu’il s’est fait de ses propres parents. Ces mécanismes sont normaux, ils aident le parent à comprendre son enfant et aident l’enfant à se développer.

Ce sont les précurseurs du lien qui se crée du parent vers l’enfant, appelé «bonding», et qui commence déjà pendant la grossesse, encouragé par la sécrétion de certaines hormones comme l’ocytocine. L’établissement du bonding peut prendre quelques jours à quelques semaines après la naissance et sera influencé notamment par l’état de stress du parent. Il pose les bases et renforce la mise en place des comportements de caregiving chez le parent, ce qui permet notamment à la femme enceinte de protéger son fœtus aussi bien que sa propre santé.

Le lien d’attachement n’est pas à confondre avec le lien d’amour: «On peut aimer très fort son enfant, avoir un sentiment d’un lien unique et spécial avec lui et pour autant ne pas pouvoir ou ne pas savoir comment répondre à ses besoins d’attachement.» (Guedeney, 2010).

Les troubles du lien parent-bébé désignent des difficultés dans la formation ou le maintien d’un lien d’attachement sécure entre le bébé et son parent.

Troubles du lien

Les troubles du lien parent-bébé désignent des difficultés dans la formation ou le maintien d’un lien d’attachement sécure entre le bébé et son parent. Ils sont soumis à l’influence de nombreux facteurs, certains provenant du nouveau-né ne et d’autres du parent.

Dans les grandes lignes, les troubles du lien, aussi nommés troubles de l’attachement, prennent leur source dans un manque de synchronie dans les relations précoces et entraînent des conséquences sur le développement de l’enfant. Plusieurs facteurs peuvent y contribuer, notamment:

• Facteurs liés aux parents: style d’attachement parental, stress, dépression, problèmes de santé mentale, complications pendant l’accouchement, difficultés financières, isolement social, consommation de substances, difficultés dans la relation de couple. 
• Facteurs liés à l’enfant: prématurité, problèmes de santé, tempérament difficile. 
• Facteurs liés à la relation: séparation précoce, hospitalisation maternelle et/ou néonatale, négligence, maltraitance, manque de soutien social. 

Initialement, les manifestations d’un trouble du lien sont subtiles et requièrent un regard averti et parfois spécialisé pour leur détection précoce. Les difficultés peuvent survenir à chaque étape, chacune avec ses spécificités.

Difficultés en prénatal

En prénatal, la grossesse est une étape de transition: le bébé est encore un objet imaginaire, un écran sur lequel se projettent les fantasmes parentaux. L’expérience des mouvements du fœtus, mais aussi l’imagerie médicale (échographie) vont rendre progressivement ce bébé de plus en plus réel et pourront modifier les représentations parentales. La grossesse active le système d’attachement chez la femme enceinte, mais aussi le système de caregiving. Une femme confrontée à un stress important (pathologies obstétricales, pathologies fœtales, psychopathologie parentale, précarité sociale, etc.) activera de manière très importante son propre système d’attachement pour se réguler, ce qui entrera en concurrence avec le système de caregiving, compromettant l’investissement du lien à l’enfant.

Il est donc nécessaire que la mère se sente elle-même en sécurité pour pouvoir être disponible pour une relation de qualité avec le bébé. Le dépistage et l’intervention sur les facteurs de stress sont de ce fait primordiaux pour soutenir le lien. L’évaluation de cet attachement prénatal se fait principalement par l’entretien clinique (entretien prénatal précoce). Des instruments peuvent être un soutien, tels que l’échelle d’attachement prénatal qui permet d’étudier dès la grossesse l’investissement maternel et ses implications dans la future interaction avec le bébé (Jurgens et al., 2010).

Il est nécessaire que la mère se sente elle-même en sécurité pour pouvoir être disponible pour une relation de qualité avec le bébé.

L’accouchement

L’accouchement est un moment clé, chargé d’émotions positives qui permet la rencontre et les premières interactions avec le bébé réel. Toutefois, il est souvent générateur de stress (imprévisibilité, appréhension de la douleur, angoisses de mort, antécédents périnataux, complications obstétricales, etc.) et peut entraîner des répercussions significatives sur le lien parent-enfant. Par exemple, lors d’accouchements traumatiques, la littérature montre que les parents peuvent développer un état de stress post-traumatique, celui-ci impactant la qualité des interactions avec leur bébé[2].

Le parent pourra se montrer hypervigilant ou évitant dans le contact avec son bébé. Dans certaines situations d’urgence, une séparation parent-bébé est inévitable et le premier peau-à-peau, bénéfique à l’instauration du lien, ne peut pas se faire. Il sera donc important de réfléchir à d’autres stratégies pour favoriser la rencontre malgré la distance physique (une photo du bébé, lange avec l’odeur tant pour la mère que pour le bébé, par exemple). La sage-femme de la maternité joue un rôle central dans le dépistage des difficultés et pourra orienter la famille vers les soins (par exemple, consultation «Entretien de vécu d’accouchement»).

Le post-partum

En post-partum, le triangle primaire (bébé-mère-co-parent) vit ses premières interactions. Les parents se situent dans leur processus de parentalité et le bébé dans son processus développemental. Ils contribuent de manière réciproque à la formation d’une spirale interactionnelle. La qualité de cette relation dépend des propriétés/compétences de chacun·e des partenaires. L’interaction parent-enfant peut s’évaluer sur trois niveaux: comportemental, affectif et fantasmatique. Les interactions comportementales sont l’ensemble des échanges directement observables entre la mère et son bébé et elles sont satisfaisantes si elles sont synchrones, continues/stables et respectent les capacités d’attention et de stimulation du bébé. Les interactions affectives sont plus difficilement observables et se manifestent sous la forme d’affects (paroles, sourire, comportements de tendresse, expressions). Le pédopsychiatre Daniel Stern (1934-2012) a défini le concept d’accordage affectif comme «le partage des mêmes états affectifs et comportements au même moment, parfois sur un mode transmodal» (Guedeney, 2014). Les interactions fantasmatiques font mention aux représentations parentales et au sens des comportements observés.

L’interaction parent-enfant peut s’évaluer sur trois niveaux: comportemental, affectif et fantasmatique.

Le but est de qualifier la qualité des échanges, sa cohérence et la communication entre le parent et le nouveau-né, afin de repérer les difficultés éventuelles dans l’instauration des premiers liens. Le tableau ci-dessous peut servir de repères pour l’observation de ces interactions.

Interactions observables

Signes de troubles

Les troubles du lien, lors du post-partum, peuvent se manifester par des difficultés à établir ou à maintenir un lien fort avec le nouveau-né. Certains parents peuvent éprouver des difficultés à créer un lien affectif avec leur bébé, se sentant dépassés, anxieux, ou même indifférents. La psychopathologie maternelle et/ou paternelle survenant en période du post-partum, telles que la dépression, la psychose, les troubles anxieux peuvent rendre dysfonctionnelles les interactions précoces entre la mère et son bébé. Les complications liées à l’allaitement (douleur, crevasses ou production de lait insuffisante), au refus alimentaire du bébé, ou des difficultés digestives (coliques) peuvent également fragiliser le lien mère-enfant. Un bébé qui pleure beaucoup peut inquiéter les parents et rendre difficile la mise en place d’un lien serein. Certains bébés peuvent être plus sensibles aux contacts physiques et aux stimulations, rendant les soins quotidiens plus difficiles. 

Certains signes chez le bébé peuvent indiquer des troubles du lien, tels que des pleurs excessifs, des difficultés d’endormissement, des réactions de stress face à la séparation, ou une difficulté à établir un contact visuel et affectif. Un cercle vicieux pourra alors s’installer avec un bébé «plus difficile» dans les soins, source de stress pour les parents.

Interventions en période périnatale

En période périnatale, il est important pour les professionnel·le·s de ne pas rester seuls et de pouvoir «croiser leurs regards» avec les différents partenaires de soin (pédiatre, gynécologue, sage-femme, infirmier·ère petite enfance, assistant·e-social·e, psychiatre, pédopsychiatre, etc.) (Molénat, 2016).

En période périnatale, il est important pour les professionnel·le·s de ne pas rester seuls et de pouvoir «croiser leurs regards» avec les différents partenaires de soin.

Les ressources sont nombreuses et diversifiées, allant du soutien entre pair·e·s aux prises en charge spécialisées. Le carnet d’adresses Petite Enfance, financé par le canton de Vaud, répertorie la majorité des acteurs du réseau périnatal vaudois.

Sage-femme et soins primaires

La sage-femme, actrice de première ligne, accompagne lors du séjour hospitalier puis à domicile l’instauration des premiers liens. Ses paroles bienveillantes s’ajustent à la sensibilité toute particulière de cette période. Ses soins rassurants, contenants et de guidance font déjà partie du traitement.

Quand les soins primaires ne semblent plus suffire, le pédopsychiatre est une ressource complémentaire. Des signes de dépression périnatale (plaintes somatiques récurrentes, troubles du sommeil, anxiété, difficultés à s’occuper du bébé, sentiment d’incapacité, etc.), des observations d’interactions précoces dysfonctionnelles, des signes de souffrance du bébé (hypervigilance ou retrait), ainsi que des facteurs de vulnérabilité (antécédent de deuil périnatal, grande prématurité, handicap, isolement social, conflits familiaux, etc.) représentent des indications pour référer vers le·la spécialiste.

Les soins rassurants, contenants et de guidance délivrés par la sage-femme font déjà partie du traitement.

Psychiatrie et pédopsychatrie

Le partenariat psychiatrie-pédopsychiatrie au sein de la clinique de la périnatalité est essentiel. La psychiatrie s’intéresse à la pathologie de la femme pour établir un diagnostic et définir au mieux la prise en charge thérapeutique autour d’elle. La pédopsychiatrie intervient du côté de la construction psychique chez l’enfant tout en prenant soin des parents émergents à travers leur processus de parentalité. Le pédopsychiatre en périnatalité a pour objectifs de prévenir, soutenir, diagnostiquer et traiter. Son intervention vise l’enfant à naître ou le nouveau-né, ses parents et la qualité de leurs interactions.

Bases de sécurité

Les troubles du lien parent-bébé peuvent entraîner des conséquences importantes sur le développement de l’enfant, notamment sur le plan affectif, relationnel et neurodéveloppemental. Comme nous avons pu le voir, ces troubles prennent leur source très précocement dans l’histoire des parents et du bébé. Tou·te·s les acteur·rice·s travaillant en périnatalité ont donc le rôle capital d’être attentifs aux signaux d’alerte et de mettre en place des soins précoces avant que les troubles ne s’ancrent de manière pérenne. Dans ces temps actuels troublés, où nos bases de sécurité sont ébranlées, il paraît donc primordial de se préoccuper du devenir des enfants et cela même avant leur naissance.

[1] Voir sur ce thème: Ben Soussan, P. (2024). Le bébé des 1000 premiers jours est neuronal et sans désir. Obstetrica; 11.

[2] Voir à ce sujet l’édition 11/2022 d’Obstetrica

Références:

• Ainsworth, M. D. S., Bell, S. M. & Stayton, D. (1974) Infant-mother attachment and social development. In: Richards, M. P. (ed), The Introduction of the Child into a Social World. London: Cambridge University Press. pp. 99–135. 
• Audic, M., Paul, A., Letot, J. & Wendland, J. (2023) Représentations maternelles et attachement prénatal chez des femmes enceintes ayant des complications de la grossesse. Périnatalité; 15(1), 33-43.
• Barraco de Pinto, M. & Lamour, M. (2021) Repères théoriques sur les interactions parents‑nourrisson. In Souffrances autour du berceau: Repères pour l’intervention. (p. 27-42). Érès.
• Borghini, A. & Müller-Nix, C (2015) Destins de la parentalité suite à la naissance d’un grand prématuré. Enfance; 3(3):307-31. doi:10.3917/enf1.153.0307.
• Bydlowski, M. (1991) La transparence psychique de la grossesse. Etudes freudiennes; 1991, 32, 2-9.
• Cook, N., Ayers, S., Horsch, A. (2018) Maternal posttraumatic stress disorder during the perinatal period and child outcomes: A systematic review. J Affect Disord; 2018 Jan 1; 225:18-31. doi: 10.1016/j.jad.2017.07.045. Epub 2017 Jul 27. PMID: 28777972.
• Demanche, A., Michel, L., Chabbert, M. et Wendland, J. (2021) Version française du Postpartum Bonding Questionnaire. Devenir; 33(4), 287-310.
• Feldman, R. (2007) Parent-infant synchrony and the construction of shared timing; physiological precursors, developmental outcomes, and risk conditions. J Child Psychol Psychiatry; 2007 Mar-Apr;48(3-4):329-54. doi: 10.1111/j.1469-7610.2006.01701.x. PMID: 17355401.
• Ferrari, P. (2012) Troubles des interactions précoces parents-nourrisson. In Ferrari, P. & Bonnot, O., Traité européen de psychiatrie et de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent (p. 205-211). Lavoisier.
• Guedeney, A. (dir.) (2014) Chapitre 3. In: Petite enfance et psychopathologie. Paris: Elsevier Masson.
• Guedeney, N. (2010) L’attachement, un lien vital. Edition Fabert. 2010. www.yapaka.be/sites/yapaka.be/files/publication/TA_Lattachement_un_lien_vital_WEB.pdf
• Jurgens, M., Levy-Rueff, M., Goffinet, F., Golse, B. & Beauquier-Macotta, B. (2010) Etude des propriétés psychométriques d’une échelle d’attachement prénatal. Version française de la Prenatal Attachment Inventory (PAI, Müller, 1993). L’Encephale; 36, 219–225.
• Keren, M., Hopp, D. & Tyano, S. (2016) Cela ne passera pas avec le temps? La santé mentale pendant les trois premières années de vie. Amar S., traducteur. Paris: In Press; 2016
• Santé publique France (2024) Soutenir la construction des premiers liens parent-enfant. La santé en action; Numéro 466, Mai.
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• Molénat, F. (2016) Une nouvelle clinique. In: Naissances: pour une éthique de la prévention. Toulouse: Érès.
• Morisod Harari, M., Noci, C., Cheseaux, J.-J., Legardeur, H., Yersin, A., von Plessen, K. & Schechter, D. (2021) Psychiatrie périnatale: Articulation des soins psychiatriques périnataux au sein de la maternité du CHUV en cas de psychopathologie parentale: le rôle du pédopsychiatre de liaison. Paediatrica; 32. 10.35190/f2021.2.4.
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