La mortalité maternelle est un indicateur clé de la qualité des soins obstétricaux et reflète non seulement le niveau des soins médicaux, mais aussi l’équité sociale et la prévention. Dans le débat sur la sécurité de l’accouchement, le risque de surmédicalisation est toutefois souvent négligé: dans les pays hautement développés comme la Suisse, la mortalité maternelle après une césarienne est environ trois fois plus élevée qu’après un accouchement par voie basse – même chez les femmes ne présentant aucun risque obstétrique et sans indication médicale.
En Suisse, le taux de mortalité maternelle se situe à un niveau faible en comparaison internationale (Office fédéral de la statistique [OFS], 2020); néanmoins, les cas individuels de décès et de complications graves restent d’une grande importance pour le développement de la qualité dans le secteur de la santé.
Le rôle central des sages-femmes
En tant que sages-femmes, nous sommes des actrices centrales dans la prévention, le dépistage précoce et l’accompagnement des grossesses et des accouchements physiologiques, et c’est précisément pour cette raison que nous jouons un rôle décisif. Grâce à notre suivi continu, nous contribuons de manière significative à détecter les risques à un stade précoce et à éviter les interventions inutiles. Dans le même temps, nous sommes confrontées à un dilemme entre le besoin de sécurité et la technicisation croissante de l’obstétrique.
La question de la mortalité maternelle revêt donc une grande importance en Suisse également – non seulement pour réduire encore davantage les rares cas de décès, mais aussi pour promouvoir les conditions d’une obstétrique sûre, autodéterminée et fondée sur des données probantes. Une réflexion nuancée sur les facteurs de risque, les structures de soins et le rôle des sages-femmes est essentielle pour garantir durablement la qualité des soins et renforcer la confiance des femmes dans l’accompagnement obstétrique.
Des attentes variées vis-à-vis de l’accouchement
La grossesse et l’accouchement sont marqués par des attentes contradictoires. Certaines femmes souhaitent pouvoir planifier leur accouchement et éviter autant que possible les incertitudes et les douleurs qui y sont associées. D’un autre côté, on observe une tendance inverse: le désir d’un accouchement plus naturel, d’accouchements accompagnés par une sage-femme àen milieu hospitalier, ou encore d’accouchements hors milieu hospitalier, pour lesquels on renonce délibérément à l’accompagnement médical et aux analgésiques puissants.
Comparaison entre les pays
Alors que dans de nombreuses régions du monde, le manque d’accès à des soins obstétricaux qualifiés augmente le risque de mortalité maternelle, les pays à hauts revenus sont de plus en plus confrontés au problème inverse: une surmédicalisation. Le taux de césariennes, en particulier, a fortement augmenté au cours des dernières décennies, souvent sans nécessité médicale.
Alors que dans de nombreuses régions du monde, le manque d’accès à des soins obstétricaux qualifiés augmente le risque de mortalité maternelle, les pays à hauts revenus sont de plus en plus confrontés au problème inverse: une surmédicalisation.
La césarienne – pas sans risque
Une césarienne non indiquée peut augmenter le risque de morbidité maternelle, notamment en raison d’infections postopératoires, de thromboses, d’hémorragies et de complications lors des accouchements suivants (par exemple, placenta accreta ou rupture utérine). L’Organisation Mondiale de la Santé et de nombreuses sociétés spécialisées soulignent donc la nécessité d’une «médecine obstétricale appropriée», qui évite tant la surmédicalisation que la sous-médicalisation et qui prenne les décisions en concertation avec la femme (Betran et al., 2021).
Réflexion critique
Il est pertinent de remettre en question de manière critique l’augmentation des taux d’intervention ainsi que l’amélioration de la sécurité des soins dans les contextes d’accouchement extra-hospitaliers ou aux ressources limitées. L’objectif est de trouver un équilibre entre sécurité médicale et accouchement physiologique, axé sur les besoins et les droits des parturientes.
Accouchements à domicile et en maison de naissance en toute sécurité
Les accouchements à domicile et en maison de naissance accompagnés par des professionnel∙le∙s pour les femmes à faible risque sont considérés comme sûrs (Maillefer et al., 2015). En revanche, les accouchements non accompagnés ainsi que les accouchements à domicile non planifiés augmentent considérablement le risque de complications graves et, par conséquent, de décès maternel. Des complications telles que des hémorragies post-partum importantes, des embolies amniotiques ou une prééclampsie sévère peuvent rapidement mettre la vie en danger – sans accompagnement professionnel, il n’est alors pas possible d’intervenir et de mettre en place les mesures nécessaires pour sauver la vie (Declercq et al., 2013).
En revanche, les accouchements non accompagnés ainsi que les accouchements à domicile non planifiés augmentent considérablement le risque de complications graves et, par conséquent, de décès maternel.
L’accouchement comme mode de vie
Cette diversité montre que l’accouchement n’est plus aujourd’hui seulement un événement biologique, mais l’expression de projets de vie individuels et de courants sociaux. Les sages-femmes se trouvent tiraillées entre sécurité, autodétermination et risque. Quel que soit le lieu et le mode d’accouchement choisis, une chose reste constante: la grossesse et l’accouchement sont des processus complexes qui ne sont jamais entièrement prévisibles et jamais totalement exempts de risques. En Suisse aussi, des femmes meurent chaque année en lien avec la maternité. La mortalité maternelle n’est donc pas seulement un destin individuel, mais aussi un thème central pour notre profession. Notre mission est d’accompagner les femmes et les enfants à travers cette phase de la vie en leur garantissant le meilleur état de santé possible – et d’être prêtes à agir avec détermination et professionnalisme dans les situations critiques.
Evolution et situation actuelle
La mortalité maternelle est considérée dans le monde entier comme un indicateur clé de la qualité des soins de santé. En Suisse, elle s’élève officiellement à environ cinq à six décès pour 100 000 naissances vivantes. Statistiquement, cela correspond à quatre à six décès par an (OFS, 2020). En comparaison internationale, ces chiffres sont faibles, mais ils ne doivent pas occulter l’importance de chaque destin individuel.
Rétrospective historique
D’un point de vue historique, les progrès sont considérables: au XVIIIe siècle, la mortalité maternelle en Europe occidentale s’élevait à environ douze décès pour 1 000 naissances. Ce n’est qu’avec l’introduction de méthodes antiseptiques, l’amélioration des normes d’hygiène et la professionnalisation de l’obstétrique que ces chiffres ont commencé à baisser (Loudon, 2000). Dans les années 1950, la Suisse enregistrait encore environ 100 décès pour 100 000 naissances. Depuis lors, le taux n’a cessé de baisser. L’expérience montre toutefois que chaque avancée médicale s’accompagne de nouveaux défis – par exemple, l’augmentation du nombre de césariennes ou l’importance croissante de la santé mentale dans les soins périnataux.
Causes et facteurs de risque
Parmi les causes directes les plus fréquentes de mortalité maternelle en Suisse figurent les hémorragies post-partum graves (20 à 25 % de tous les décès) ainsi que les embolies (environ 15 %). Grâce à l’obstétrique moderne, ces complications sont certes traitables, mais elles exigent une intervention rapide et une grande vigilance (OFS, 2020).
Suicide
Le suicide au cours de la première année suivant la naissance est un sujet particulièrement sensible. Des études internationales le désignent comme l’une des principales causes de décès dans les pays hautement développés (Knight et al., 2021; Gissler et al., 2020). En Suisse, on manque encore de données détaillées à ce sujet. La dépression post-partum, les conflits conjugaux ou l’isolement peuvent constituer des facteurs de risque potentiellement mortels. Alors que les progrès médicaux ont permis de bien traiter les complications aiguës telles que les hémorragies ou la prééclampsie, le stress psychologique post-partum reste un risque sous-estimé. En Suisse, environ 16,7 % des femmes ont recours à un soutien psychiatrique pendant la grossesse ou au cours de la première année suivant l’accouchement (Berger et al., 2017). Cela montre que les aspects émotionnels et de santé mentale devraient être davantage pris en compte dans l’analyse de la mortalité maternelle.
Causes indirectes de décès
Les causes indirectes de décès, telles que les maladies cardiovasculaires ou les maladies chroniques préexistantes, surviennent particulièrement chez les femmes enceintes plus âgées ou issues de l’immigration, en mauvaise santé et/ou ne bénéficiant pas d’un suivi prénatal adéquat (Bollini et al., 2011). Là encore, il apparaît que les décès ne sont souvent pas correctement enregistrés dans les statistiques officielles.
Surmédicalisation et erreurs de traitement
Alors que le débat sur la mortalité maternelle se concentre souvent sur le manque de soins ou les interventions tardives, il ne faut pas oublier l’autre aspect: la surmédicalisation et les erreurs de traitement, c’est-à-dire lorsque les interventions elles-mêmes deviennent un risque. L’obstétrique moderne offre une multitude de possibilités médicales susceptibles de sauver des vies – mais leur utilisation n’est pas toujours bénéfique pour la santé. Des études internationales montrent que les pays affichant des taux d’intervention élevés n’obtiennent pas automatiquement de meilleurs résultats en matière de santé maternelle. Au contraire: la surmédicalisation peut entraîner de nouveaux risques, allant de complications physiques à des troubles psychologiques tels qu’une expérience traumatisante de l’accouchement.
Ainsi, si l’augmentation des césariennes au cours des dernières décennies a amélioré la prise en charge dans les situations d’urgence, elle a également accru le risque de complications post-opératoires: saignements plus importants, adhérences ou troubles ultérieurs de la placentation.
Taux de mortalité maternelle plus élevé après une césarienne
Les principales conclusions sur le lien entre le mode d’accouchement et la mortalité maternelle en Suisse ont été publiées en 2020 dans le Swiss Medical Weekly par les gynécologues Laura Perotto, Roland Zimmermann et Katharina C. Quack Lötscher. Même si les chiffres absolus sont très faibles et que le risque individuel pour les mères est minime. Dans les grandes études menées dans les pays industrialisés, le risque de décès après une césarienne est environ deux à trois fois plus élevé qu’après un accouchement par voie basse, mais reste globalement extrêmement faible; dans l’étude suisse de Perotto et al., une telle différence n’a pas pu être démontrée avec certitude en raison du faible nombre de cas (Perotto et al., 2020; PLOS One, 2016; données nationales provenant notamment des Pays-Bas).
Pour les sages-femmes, cela implique de trouver consciemment le juste équilibre entre intervention nécessaire et retenue. Des critères fondés sur des données probantes, une évaluation minutieuse et la prise en compte sérieuse de la situation individuelle de la femme sont déterminants. Notre objectif doit être d’éviter autant le surtraitement que la sous-prise en charge.
Un problème central est ce qu’on appelle la «sous-déclaration». Les décès qui ne surviennent pas immédiatement pendant l’accouchement, mais des semaines ou des mois plus tard, ne sont souvent pas enregistrés comme liés à la grossesse.
Décès: les défis du recensement
Un problème central est ce qu’on appelle la «sous-déclaration». Les décès qui ne surviennent pas immédiatement pendant l’accouchement, mais des semaines ou des mois plus tard, ne sont souvent pas enregistrés comme liés à la grossesse. En Suisse, une analyse a montré qu’entre 1995 et 2014, environ 20 % des décès n’ont pas été pris en compte dans les statistiques officielles (Fässler et al., 2010; Perotto et al., 2020).
Les comparaisons internationales indiquent des chiffres non recensés encore plus élevés: dans certaines régions d’Europe et aux États-Unis, les statistiques sous-estimeraient le nombre réel de décès maternels jusqu’à 90 % (Ahmed et al., 2023). Les suicides, les décès hors milieu hospitalier ainsi que les cas chez les femmes issues de l’immigration sont particulièrement touchés. Pour les sages-femmes, cela signifie que nous ne pouvons pas nous fier uniquement aux statistiques, mais que nous devons être conscientes des risques réels et agir en conséquence.
Mesures politiques et pratiques
Pour améliorer durablement la situation en Suisse, il faut d’une part des initiatives politiques et des changements structurels, et d’autre part l’action concrète de chaque sage-femme. Au niveau national, la mise en place d’un registre des décès maternels est souhaitable, sur le modèle des Confidential Enquiries into Maternal Deaths au Royaume-Uni. C’est la seule façon de recenser et d’évaluer systématiquement les causes et de développer des mesures de prévention ciblées. Il devrait être tout aussi important d’ancrer de manière contraignante la santé mentale dans le contexte des soins de santé périnatals. Les programmes de dépistage, les réseaux de soins et les offres à bas seuil pour les groupes vulnérables, tels que les femmes immigrantes ou les femmes atteintes de maladies chroniques, doivent être renforcés. La promotion de modèles de soins guidés par des sages-femmes, qui se sont avérés associés à moins d’interventions et à un niveau élevé de satisfaction, constitue également une approche efficace.
Agir en cas d’urgence
Au niveau individuel, il est essentiel que les sages-femmes puissent agir en toute sécurité en cas d’urgence. Des entraînements réguliers par simulation portant sur les hémorragies, la prééclampsie et la réanimation leur permettent d’agir avec assurance, même en situation de stress. De même, l’une de leurs missions principales consiste à aborder activement la santé mentale et à orienter rapidement les patientes vers d’autres services dès l’apparition de signes de dépression ou de tendances suicidaires. Une obstétrique fondée sur des données probantes devrait aller de soi. Une collaboration interprofessionnelle étroite avec les médecins et le personnel soignant contribue également de manière significative à la sécurité. Enfin, le bien-être des sages-femmes est également important: des échanges réguliers avec des collègues dans le cadre de cercles de qualité, des discussions de cas et, si nécessaire, un accompagnement psychologique sont des éléments essentiels pour renforcer sa propre résilience.
L’obstétrique: de la joie, mais aussi du risque
Les décès maternels sont rares en Suisse, mais ils ne doivent pas être tabous. Ils nous rappellent que l’obstétrique n’est pas seulement synonyme de joie, mais aussi de risque. Les sages-femmes ont pour mission d’accompagner les femmes avec empathie et compétence professionnelle tout au long de cette phase particulière de la vie, tout en agissant de manière professionnelle dans les situations extrêmes. Une amélioration durable nécessite des efforts communs: de meilleures données, un cadre politique clair, des formations continues axées sur la pratique et l’intégration des aspects psychosociaux. Il est tout aussi important de porter un regard critique sur la surmédicalisation, car un trop grand nombre d’interventions comporte ses propres risques. C’est seulement ainsi que nous pourrons garantir que la mortalité maternelle en Suisse continue de baisser et que les sages-femmes sortent renforcées de cette responsabilité professionnelle.
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