Le levatrici si trovano ad confrontate a situazioni familiari molto diverse e talvolta a realtà difficili. In caso di potenziale rischio per il benessere del bambino, si pone rapidamente la questione su come procedere.
A cosa devono, quindi, prestare attenzione le levatrici quando riportano le loro osservazioni compilando la cartella clinica della paziente, in particolare in vista di un’eventuale trasmissione di dati a terzi o a un’autorità? In linea di principio, la levatrice registra le proprie osservazioni sapendo che la paziente può richiedere in qualsiasi momento di consultare la sua cartella. La levatrice deve essere consapevole che, in linea di principio, non esiste alcuna cartella alla quale la paziente non abbia accesso.
Cosa scrivere nella cartella clinica?
Per la redazione dei contenuti della cartella clinica è opportuno tenere conto, in particolare, dei seguenti aspetti.
Linguaggio oggettivo
La levatrice registra gli eventi e le sue osservazioni utilizzando un linguaggio oggettivo. Evita supposizioni, insinuazioni o giudizi di valore e si attiene ai fatti. Indica chi ha fatto (o omesso di fare) cosa e quando, nonché le persone che hanno eventualmente assistito agli eventi.
Stato di salute del bambino
A seconda della situazione, la levatrice descrive anche lo stato di salute in cui ha trovato il bambino e i suoi familiari.
Dichiarazioni dirette
La levatrice riporta testualmente le dichiarazioni dei genitori che ritiene rilevanti per la cartella clinica, se necessario anche in altre lingue o in dialetto..
Constatazioni e testimonianze indirette
Nelle sue note, la levatrice distingue chiaramente tra ciò che ha visto e vissuto in prima persona (osservazioni) e ciò di cui è a conoscenza solo per sentito dire. Descrive i fatti con precisione, in modo oggettivo e fattuale.
Nessuna valutazione giuridica
La levatrice si esprime nell’ambito delle sue competenze e si astiene, anche a tutela di sé stessa, da qualsiasi valutazione giuridica, poiché rientra nella competenza delle autorità di protezione dell’infanzia e, se del caso, delle autorità di perseguimento penale.
Trattamento delle dichiarazioni di terzi
La levatrice evita di inserire nella cartella clinica della paziente dichiarazioni che altri professionisti sanitari, come il pediatra o il personale ospedaliero, le hanno comunicato a titolo «confidenziale». È importante ricordare che la paziente ha il diritto di consultare l’intera cartella clinica.
Diritto di consultazione della cartella clinica
La levatrice deve partire dal presupposto che tutte le annotazioni presenti nella cartella clinica della paziente siano, in linea di principio, accessibili alla consultazione. Il diritto di consultazione della cliente non consente l’esistenza di «annotazioni riservate» che potrebbero essere nascoste in caso di richiesta di consultazione.
La levatrice è consapevole che, dal momento in cui trasmette le cartelle cliniche a terzi (ad esempio al pediatra), nel caso in cui la levatrice abbia riportato delle informazioni sensibili della paziente, la paziente può sporgere denuncia contro la levatrice per violazione della privacy. Tali denunce sono tuttavia rare.
Anonimizzazione del caso
Se la levatrice si rivolge all’Autorità di protezione dei minori e degli adulti per discutere in forma anonima di una situazione (in questo caso non si tratta di una segnalazione), deve evitare qualsiasi informazione che consenta di identificare il caso;anonimizza quindi i nomi, il luogo e qualsiasi altro elemento che permetta di risalire alla famiglia ed evita di fornire informazioni superflue.
Esempi – cosa fare, cosa non fare?
Gli esempi seguenti mostrano come questi principi possano essere messi in pratica nella vita quotidiana. La formulazione è spesso determinante: occorre distinguere chiaramente le proprie osservazioni dalle affermazioni fatte da terzi. È inoltre utile chiedersi, prima di ogni annotazione, se questa sia necessaria.
| Esempi di buona pratica | Da evitare |
| «Sulla coscia sinistra del bambino, nella parte esterna, è presente un ematoma rotondo, allungato, di colore verde-giallastro, che misura circa nove centimetri, situato a circa un palmo di mano sotto l’anca sinistra.» | «Sulla gamba sinistra del bambino si nota l’impronta di un dito. È evidente che sia stato afferrato con violenza.» «Sono state commesse violenze nei confronti del bambino. Si tratta di percosse e lesioni.» |
| «Quando entro nell’appartamento, la madre della signora X mi viene incontro e mi racconta che la signora X le ha detto al, suo arrivo nell’appartamentoverso le 15: “Ieri, quell’idiota non voleva dormire. Allora sono uscita senza di lui per due ore. Così imparerà che non deve darmi fastidio.” | «La signora X a volte lascia il bambino da solo di notte.» |
| Nessun riferimento alle dichiarazioni riservate. | «Attenzione, riservato, non mostrare allapaziente! La pediatra ritiene che le lesioni al collo del neonato siano ustioni. La madre le avrebbe provocate intenzionalmente.» |
| Anonimizzazione: «La famiglia X ha diversi figli.» | Anonimizzazione: «La famiglia X ha otto figli, tutte femmine.» |