Dans cet article, Anne-Sylvie Diezi, spécialiste en communication et information patient·e au Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, et Antje Horsch, psychologue et directrice du Lausanne Perinatal Research Group, partagent l’état de la recherche actuelle sur la prise de décision partagée en lien avec l’accouchement. Elles dessinent aussi des pistes pour parvenir à sortir de l’«illusion du choix» à laquelle sont encore trop souvent confrontés les futurs parents.
Ce texte a été publié initialement dans l’édition 1/2025 d’Obstetrica, et relayé dans les Actualités de la recherche d’alliance enfance de l’automne 2025 (cliquer ici).
Dans ses recommandations pour des soins maternels respectueux, l’Organisation mondiale de la santé souligne qu’une expérience positive de l’accouchement est un objectif-clé d’une prise en charge de qualité (World Health Organisation , 2018). Dans ce but, il est essentiel de considérer les attentes des femmes qui, en majorité, souhaitent privilégier un accouchement physiologique et atteindre «un sentiment d’accomplissement personnel et de contrôle» en participant aux décisions, même lorsque des interventions médicales sont nécessaires ou souhaitées.
L’autonomie du choix peut être illusoire car il n’est pas envisageable de refuser des interventions médicales proposées pour prévenir les risques et assurer la sécurité de l’accouchement.
Mais comment atteindre cet objectif? Quels moyens mettre en œuvre pour favoriser une réelle participation des femmes[1] et de leur partenaire, influencer ainsi positivement leur expérience et par là prévenir les risques pour leur santé mentale? (Buyukcan-Tetik et al., 2024). Cet article explore les enjeux et pistes à observer pour favoriser une communication soutenant la prise de décision partagée dans la préparation à la naissance.
Une situation actuellement peu satisfaisante
En comparaison à d’autres conditions de santé, la grossesse réunit a priori plusieurs facteurs favorables au partage des décisions: les couples ou femmes enceintes disposent de la capacité de discernement nécessaire et la durée de la grossesse leur offre du temps pour faire des choix éclairés. En outre, même en cas de complications affectant temporairement l’autonomie des femmes, le·la partenaire ou une autre personne accompagnante peut exprimer ces choix à l’équipe de soins.
Pourtant, des recherches évoquent que la prise de décision partagée en maternité est souvent insatisfaisante, allant jusqu’à suggérer que les femmes sont confrontées à une «illusion du choix» (Begley et al., 2019; Nicholls et al., 2022; Jomeen, 2012). Plusieurs facteurs ont été identifiés comme des freins à l’engagement des couples, notamment un manque d’information et de dialogue de la part des professionnel·le·s sur les risques et les avantages des procédures (Begley et al., 2019; Brinkler et al., 2019; Klein, 2011). De plus, les protocoles cliniques limitent la personnalisation des soins, tandis que la crainte de poursuites judiciaires peut inciter les professionnel·le·s à restreindre les options disponibles lorsqu’ils jugent les risques trop élevés (Begley et al., 2019).
Entre nature et sécurité
Il est important de considérer aussi les injonctions paradoxales auxquelles sont soumises les femmes et leur partenaire. Le discours social dominant, mais également celui des professionnel·le·s durant la préparation à la naissance, invite les futurs parents à voir l’accouchement comme un processus naturel. Lorsque la grossesse se déroule sans complication et que tout semble présager une naissance sans encombre, les futures mères sont encouragées à se sentir autonomes dans les décisions à prendre pour leur accouchement. Pour beaucoup, le projet de naissance prend alors la forme d’une quête d’accomplissement personnel, nourrie d’aspirations et d’attentes. Si des complications surviennent et que le scénario souhaité n’est pas atteint, elles peuvent se sentir responsables et éprouver un sentiment d’échec (Diezi et al., 2023).
Cette perspective ne présente qu’une partie du décor. En marge du discours naturel, un autre discours influence considérablement les choix des couples: celui de la sécurité de la naissance. En Suisse, l’immense majorité des futurs parents privilégient l’hôpital pour accoucher. La question de la responsabilité, en particulier dans les soins de maternité où les enjeux sont élevés, est étroitement liée à celle du choix (Yuill et al., 2020). Les couples s’appuient sur des conseils d’expert·es pour guider leurs décisions, leur responsabilité parentale les engageant à protéger la santé de leur enfant et celle de la mère. Ainsi, l’autonomie du choix peut être illusoire car il n’est pas envisageable de refuser des interventions médicales proposées pour prévenir les risques et assurer la sécurité de l’accouchement.
Harmoniser les discours
De tels constats mettent en évidence les tensions auxquelles les couples sont confrontés pour répondre aux exigences contemporaines d’un accouchement «réussi». Celles-ci les contraignent à jongler constamment entre leurs attentes personnelles et des impératifs de sécurité. Les femmes, en particulier, se retrouvent prises dans des rôles contradictoires, car on attend d’elles qu’elles soient à la fois actives dans l’expression de leurs préférences et passives en acceptant les interventions médicales jugées nécessaires (Jomeen, 2012).
Il ne fait pas sens de maintenir une opposition entre les approches naturelle et médicale de l’accouchement, en privilégiant l’une au détriment l’autre. Les deux font partie intégrante de l’expérience de la naissance dans notre société contemporaine. La définition du «bon équilibre» entre ces deux tendances est par ailleurs susceptible de varier d’une personne à l’autre, selon les représentations et expériences individuelles. Pour éviter aux futurs parents d’être tiraillés entre des attentes difficiles à concilier, il est essentiel d’harmoniser ces discours par une communication claire, qui s’adapte aux perspectives de chacun·e.
On attend des femmes qu’elles soient à la fois actives dans l’expression de leurs préférences et passives en acceptant les interventions médicales jugées nécessaires.
Le projet de naissance: un outil efficace pour communiquer?
Le projet de naissance est une illustration des solutions mises en place pour répondre aux enjeux des choix liés à l’accouchement et favoriser l’implication des couples dans les décisions. Il est apparu dans les années 1980 dans le but de permettre aux femmes d’exprimer leurs valeurs et souhaits face à une médicalisation jugée excessive.
Les évaluations de l’impact du projet de naissance sur la satisfaction des femmes et le déroulement de l’accouchement ont produit jusque-là des résultats très contrastés.
Cet outil est aujourd’hui encore un élément-clé de la préparation à l’accouchement. Les futurs parents sont encouragés à rédiger leurs attentes et à les partager avec les équipes de soins. De nombreux modèles sont disponibles en ligne, principalement sur des sites commerciaux ou associatifs. Ils mettent en avant le bénéfice de réfléchir à ses préférences pour pouvoir les communiquer aux professionnel·le·s, offrant ainsi aux futurs parents un moyen d’affirmer leur autonomie face à l’autorité médico-soignante.
Les évaluations de l’impact du projet de naissance sur la satisfaction des femmes et le déroulement de l’accouchement ont produit jusque-là des résultats très contrastés. Il en ressort que le succès variable de cet outil dépend principalement de son contexte et mode d’utilisation (Bell et al., 2022).
Un risque de renforcer les tensions
Plusieurs études révèlent que l’utilisation d’un projet de naissance influence positivement la satisfaction des femmes en renforçant leur sentiment de contrôle. Cependant, son effet bénéfique semble être associé au nombre de demandes satisfaites, ainsi qu’au caractère flexible et réaliste des demandes formulées (Medeiros et al., 2019). Sur le plan de la communication, le projet de naissance se présente comme un bon moyen de soutenir les échanges, mais il peut en même temps générer de la méfiance au sein des équipes de soins et tendre des relations avec les couples (Hidalgo-Lopezosa et al., 2017).
On comprend que les professionnel·le·s puissent avoir une perception négative d’un tel outil s’ils estiment que celui-ci génère des attentes irréalistes et renforce une attitude rigide chez les futurs parents; ou qu’il puisse générer de l’insatisfaction chez les couples si les attentes exprimées ne sont finalement pas respectées. Dans ces situations, un tel support est susceptible de créer des tensions et de la frustration et d’agir comme une barrière à la communication plutôt que comme un facilitateur.
Un décalage entre les attentes des futurs parents et leur vécu de l’accouchement est associé à une moins bonne satisfaction (Webb et al., 2021). En même temps, des résultats indiquent que les femmes gardent une vision positive du projet de naissance, quel qu’ait été le déroulement de l’accouchement, si elles estiment que les échanges avec l’équipe de soins ont été constructifs et qu’elles ont eu un contrôle suffisant sur l’événement (Cook et al., 2012). La perception de contrôle, essentielle à la satisfaction de l’accouchement, semble ainsi être corrélée à la qualité de la relation avec les professionnel·le·s et à la possibilité données aux femmes de «faire équipe» face aux aléas de la naissance.
COALA: un projet de recherche participative mené au CHUV pour favoriser la communication et la prise de décision en vue de l’accouchement
Après une recherche qualitative basée sur des entretiens avec des futurs parents et des professionnel·le·s de la maternité visant à explorer leurs représentations sur les besoins en communication avant la naissance, l’étude COALA (Communiquer avant l’accouchement) a initié une démarche participative sous forme d’ateliers réunissant parents, professionnel·le·s de la maternité et spécialistes en communication pour co-créer des outils favorisant la prise de décision en amont l’accouchement. L’implication des parents dans le développement des offres de la maternité du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) vise à renforcer le partenariat avec les patient·e·s à divers niveaux du système de santé, en s’appuyant sur les principes du modèle de Montréal (Pomey et al., 2015). Ce projet de recherche s’inscrit dans le cadre d’une thèse de doctorat en Sciences de la vie menée par Anne-Sylvie Diezi sous la direction de la Prof. Antje Horsch et la co-direction du Prof. David Baud et de la Prof. Béatrice Schaad.
Inscrire les choix dans une «logique du soin»
La distinction proposée par Annemarie Mol entre la «logique du choix» et la «logique du soin» offre des pistes pertinentes pour dépasser les limites actuelles du projet de naissance et favoriser la communication liée à la prise de décision (Mol, 2009). Tout en soulignant l’importance de la participation active des patient·e·s dans les choix de santé, elle affirme que la réalité des soins ne se prête pas à un modèle où les patient·e·s seraient assimilés à des client·e·s face à des prestataires de services, comme s’ils ou elles étaient déconnectés des enjeux de la maladie et des possibilités de la gérer.
Au contraire, l’implication des patient·e·s, et par là leur autonomie, se définit avant tout par leur engagement constant dans les actions menées avec les professionnel·le·s pour assurer leur santé. Le soin s’inscrit ainsi dans un processus dynamique, fait de multiples actes et interactions, qui exige un ajustement continu pour répondre aux aléas des manifestations du corps.
Communication transparente et évolutive basée sur le partenariat
Ainsi, il est essentiel de faire évoluer le projet de naissance d’une liste de souhaits à un outil de communication flexible et progressif. Il doit permettre aux couples d’exprimer leurs préférences, tout en tenant compte de la réalité du lieu d’accouchement, et clarifier l’impact de leurs choix sur la prise en charge. Ce dispositif doit également pouvoir s’adapter au fil du temps, en intégrant les changements de perspectives dans un contexte caractérisé par son imprévisibilité.
Les discussions qui orientent le projet de naissance doivent reposer sur un partenariat solide avec les équipes de soins. Il est essentiel que les futurs parents soient reconnus comme sujets du processus d’accouchement, pas seulement en exprimant leurs attentes, mais aussi en participant activement à la gestion des imprévus au travers d’une communication continue, en particulier lorsque des interventions médicales sont jugées nécessaires.
Respecter l’autonomie des futurs parents consiste donc à reconnaître, en toute transparence, que leurs choix de santé sont influencés par de nombreux facteurs limitant les options possibles. Mais cela implique aussi de les considérer comme des interlocuteur·rice·s-clés tout au long du parcours de soins, afin de prendre des décisions qui répondent à leurs attentes de façon coordonnée, tout en les soulageant du poids de porter seuls la responsabilité des choix.
Références
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- Bell, C. H., Muggleton, S. & Davis, D. L. (2022) Birth plans: A systematic, integrative review into their purpose, process, and impact. Midwifery; vol. 111. https://doi.org/10.1016/j.midw.2022.103388
- Brinkler, R., Edwards, Z., Abid, S., Oliver, C. M., Lo, Q. & Stewart, A. (2019) A survey of antenatal and peripartum provision of information on analgesia and anaesthesia. Anaesthesia; vol. 74, pp. 1101-1111, 2019. https://doi.org/10.1111/anae.14745
- Buyukcan-Tetik, A., Seefeld, L., Bergunde, L., Ergun, T. D., Dikmen-Yildiz, P., Horsch, A. et al. (2024) Birth expectations, birth experiences and childbirth-related post-traumatic stress symptoms in mothers and birth companions: Dyadic investigation using response surface analysis. British Journal of Health Psychology; Vol. 29 Issue 4 Pages 925-942. https://doi.org/10.1111/bjhp.12738
- Cook, K. (2012) The Impact of Choice and Control on Women’s Childbirth Experiences. J Perinat Educ; vol. 21, pp. 158-68. https://doi.org/10.1891/1058-1243.21.3.158
- Diezi A. S., Vanetti, M., Robert, M., Schaad, B., Baud, D. & Horsch A. (2023) Informing about childbirth without increasing anxiety: a qualitative study of first-time pregnant women and partners’ perceptions and needs. BMC Pregnancy Childbirth; Nov 17;23(1):797. https://doi.org/10.1186/s12884-023-06105-3
- Hidalgo-Lopezosa, P., Hidalgo-Maestre, M. & Rodríguez-Borrego, M. A. (2017) Birth plan compliance and its relation to maternal and neonatal outcomes. Revista latino-americana de enfermagem; vol. 25, 2017. https://doi.org/10.1590/1518-8345.2007.2953
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- Medeiros, R. M. K, Figueiredo, G., Correa, A. C. P. & Barbieri, M. (2019) Repercussions of using the birth plan in the parturition process. Rev Gaucha Enferm; 40, e20180233. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2019.20180233
- Mol, A. (2009) Ce que soigner veut dire. Repenser le libre choix du patient. Presses des Mines, Paris, 199 p.
- Nicholls, J., David, A. L., Iskaros, J. & Lanceley, A. (2022) Patient-centred consent in women’s health: does it really work in antenatal and intra-partum care? BMC Pregnancy Childbirth; 22:156. https://doi.org/10.1186/s12884-022-04493-6
- Pomey, M. P., Flora, L., Karazivan, P., Dumez, V., Lebel, P., Vanier, M. C., Débarges, B., Clavel N. & Jouet, E. (2015) Le «Montreal model» : enjeux du partenariat relationnel entre patients et professionnels de la santé. Sante Publique, vol. 1 Suppl, pp. 41-50, 2015. https://doi.org/10.3917/spub.150.0041.
- Webb, R., Ayers, S., Bogaerts, A., Jeličić, L., Pawlicka, P., van Haeken, S., Uddin, N., Xuereb, R. B., Kolesnikova, N. & COST action CA18211: DEVoTION Team (2021) When birth is not as expected: A systematic review of the impact of a mis- match between expectations and experiences. BMC Pregnancy and Childbirth; 21(1), 475. https://bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12884-021-03898-z
- World Health Organisation (2018) Intrapartum care for a positive childbirth experience. https://www.who.int/publications/i/item/9789241550215
- Yuill, C., McCourt, C., Cheyne, H. & Leister, N. (2020) Women’s experiences of decision-making and informed choice about pregnancy and birth care: a systematic review and meta-synthesis of qualitative research. BMC Pregnancy Childbirth; vol. 20, p. 343. https://doi.org/10.1186/s12884-020-03023-6