Die vaginale Untersuchung ist eine von Hebammen routinemässig genutzte Intervention, die für Gebärende hilfreich, aber auch belastend und potenziell (re)traumatisierend sein kann. Eine Masterarbeit untersucht die selbstberichtete Praxis von Hebammen in unterschiedlichen Arbeitssettings und zeigt Spannungsfelder zwischen Leitlinien, institutionellen Anforderungen und dem Anspruch auf Autonomie, Physiologie und respektvolle Geburtshilfe auf.
Text: Anita M. Thomas, Loukia M. Spineli, Mechthild M. Gross, Laura A. Zinsser
Mit Hebammenbetreuung haben Gebärende eine höhere Chance, Entscheidungen partnerschaftlich zu treffen, ein hohes Mass an Förderung der physiologischen Geburtsprozesse zu erleben und mit der Geburt zufrieden zu sein (Healy et al., 2017). Hebammen als Fachpersonen für die Physiologie begleiten Geburten jedoch in einem überwachungsorientieren Kontext. Sie wenden Routineinterventionen wie die vaginale Untersuchung zur Feststellung der aktuellen Geburtssituation an.
Vaginale Untersuchung – Routine mit Risiken
Von vielen Gebärenden wird die oft unangenehme diagnostische Massnahme der vaginalen Untersuchung als notwendig akzeptiert; sie kann jedoch mit (re-)traumatisierenden Folgen einhergehen (de Klerk et al., 2018; Shabot, 2021). Ein Nutzen der vaginalen Untersuchung während der Geburt ist weder belegt noch widerlegt und evidenzbasierte Empfehlungen zu Indikationen und Untersuchungszeitpunkten fehlen (Moncrieff et al., 2022). Der Beitrag der vaginalen Untersuchung zum Erleben geburtshilflicher Gewalt und zu Überversorgung ist hingegen gut dokumentiert (de Klerk et al., 2018; Keedle et al., 2022). Die Desensibilisierung von Fachpersonen durch alltägliche Erfahrung kann das Bewusstsein für den intrusiven Eingriffscharakter der Untersuchung vermindern (Pickles & Herring, 2020). Vaginale Untersuchungen werden vielerorts häufiger als empfohlen durchgeführt (Moncrieff et al., 2022) und finden nach Angaben von Müttern und Hebammen teilweise ohne explizites Einverständnis von Gebärenden statt – auch in der Schweiz (Oelhafen et al., 2021; Rost et al., 2022).
Ein Nutzen der vaginalen Untersuchung während der Geburt ist weder belegt noch widerlegt.
Studiendesign und Stichprobe
Im Rahmen einer Masterarbeit an der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) wurden im Herbst 2022 Hebammen in der Deutschschweiz (mit mehr als einem Jahr Erfahrung in der Geburtsbegleitung) mittels Online-Fragebogen zu ihrer selbstberichteten Praxis der vaginalen Untersuchung sowie zu ihrer Einstellung zur Förderung der physiologischen Geburt befragt (Ethikvotum MHH Nr. 10548_BO_K_2022). Ihre Einstellung wurde mit einem validierten Fragenkatalog (Zinsser et al., 2016) erhoben. Die persönliche Betreuungspraxis wurde unter anderem im Hinblick auf folgende Aspekte erfasst:
- Anwendung von Alternativen zur vaginalen Untersuchung (z.B. Beobachtung der purpurnen Linie);
- Leitlinienkonformität;
- Zeitabstände und Indikationen;
- Zurückhalten von Befunden (z.B. zur Reduktion von Zeitdruck in der Austrittsperiode);
- das Vorliegen eines informierten Einverständnisses.
Die 83 teilnehmenden Hebammen waren im Mittel 38 Jahre alt und hatten 12,5 Jahre Berufserfahrung. Sie arbeiteten überwiegend im Spital, ein Drittel gab an, auch oder ausschliesslich ausserklinische Geburten zu begleiten.
Unterschiede zwischen klinischem und ausserklinischem Setting
Alle befragten Hebammen wiesen eine positive Einstellung zur Förderung der physiologischen Geburt auf – mit einer Tendenz zu höheren Werten bei ausserklinisch tätigen Hebammen (HAT) (siehe Abb.1). Alternativen zur vaginalen Untersuchung wurden von allen ausserklinisch tätigen Hebammen genutzt (siehe Abb. 2).
Die meisten ausserklinisch tätigen Hebammen untersuchten während der Geburt nie nach festem Zeitintervall (67 %), während die Mehrheit der Spitalhebammen (SH) angab, zweistündlich zu untersuchen (66 %). In der S3-Leitline «Vaginale Geburt am Termin» der Fachgesellschaften der Schweiz, Österreichs und Deutschlands (AWMF, 2020) wird ein vierstündliches Intervall in der aktiven Eröffnungsphase empfohlen. Dieser Empfehlung folgten 9 Prozent der Spitalhebammen und 18 Prozent der ausserklinisch tätigen Hebammen; zugleich gaben 38 Prozent der Spitalhebammen (und 21 Prozent der ausserklinisch tätigen Hebammen) an, leitlinienkonform zu untersuchen.
Wunsch und Geburtsfortschritt
Ein Drittel der ausserklinisch tätigen Hebammen betrachtete den Wunsch der Gebärenden als wichtigste Indikation für eine vaginale Untersuchung. Bei den Spitalhebammen befanden dies nur 16 Prozent, ein Drittel ordnete diesem Aspekt eine niedrige Priorität zu (Rang vier von sechs). Die Feststellung des Geburtsfortschritts stellt bei Spitalhebammen die wichtigste Indikation dar (36 %), nicht jedoch die Feststellung des Geburtsbeginns (47 % wiesen Rang sechs zu).
Wesentlich für die Messung des Geburtsfortschritts
Alle Hebammen erachteten die vaginale Untersuchung als wesentlich für die Beurteilung einer Abweichung von der Physiologie. Beachtenswert ist, dass 42 Prozent der Spitalhebammen angaben, teilweise den tatsächlichen Untersuchungsbefund zurückzuhalten. Dem könnte eine Intention zugrunde liegen, Gebärende vor unnötigen Interventionen zu schützen und ihre physiologisch Geburtsvorgänge zu ermöglichen − etwa ein Eröffnen im eigenen Tempo und spontane Geburt (Scamell & Steward, 2014). Gleichzeitig gaben knapp 44 Prozent der Spitalhebammen an, dass ein informiertes Einverständnis der Gebärenden zur vaginalen Untersuchung nicht immer vorliege – im Vergleich zu 11 Prozent der ausserklinisch tätigen Hebammen (Abb. 3).
Hebammen im Spannungsfeld
Die Ergebnisse verdeutlichen, dass Hebammen sich in ihrer alltäglichen Berufspraxis «zwischen den Stühlen» befinden. Einer physiologie-bestärkenden Einstellung in allen Settings stehen institutionalisierte geburtshilfliche Realitäten gegenüber, in denen die Förderung von Selbstbestimmung und Physiologie erschwert ist. Hebammen in der Schweiz begegnen der Herausforderung, innerhalb einer risikofokussierten, regel- und «eminenz»-basierten Geburtshilfe eine Haltung zu wahren, welche die Autonomie der Gebärenden stärkt und systemische Mängel wie Überversorgung abmildern (Brailey, 2017; Rost et al., 2022). Hebammen als integrierter Teil institutionalisierter Versorgung können in Rollenkonflikte geraten, wenn sie zugleich Anforderungen von Arbeitgebenden, Qualitätsmassstäben, Fachempfehlungen, forensische Rahmenbedingungen sowie Machtasymmetrien in interdisziplinären Teams begegnen (Brailey et al., 2017; Hansson et al., 2022; Rost et al., 2024). Diese «alltägliche» Belastungssituation kann mit erhöhter kognitiver Dissonanz sowie emotionalem und moralischem Distress einhergehen und sich ungünstig auf Arbeitszufriedenheit und den Verbleib im Beruf auswirken (Rost et al., 2024).
Transparenz, Wahlmöglichkeiten und Entscheidungsautonomie werden je nach Setting und Hebamme in unterschiedlichem Masse ermöglicht.
Auswirkungen auf Gebärende
In erster Linie tragen jedoch Gebärende die Folgen, wenn sich ihr Zugang zu respektvoller Begleitung und die Wahrung ihrer Autonomie in Abhängigkeit vom Geburtssetting unterscheidet (Oelhafen et al., 2022). Am Beispiel der selbstberichteten Praxis vaginaler Untersuchung wird erkennbar, dass Gebärende im klinischen und ausserklinischen Setting unterschiedliche Berufspraktiken betreuender Hebammen antreffen. Transparenz, Wahlmöglichkeiten und Entscheidungsautonomie werden je nach Setting und Hebamme in unterschiedlichem Masse ermöglicht – mit potenziell weitreichenden Konsequenzen für Erleben und Psyche der Beteiligten (Oelhafen et al., 2022, Rost et al., 2024). Gewaltfreie Geburtshilfe bedeutet chancengleiche respektvolle Geburtsbegleitung unter Wahrung aller Menschenrechte für alle Gebärenden – unabhängig von Faktoren wie Risikostatus und Zugang zu unterschiedlichen Geburtssettings (ICM, 2024). Persönliches Durchsetzungsvermögen, Kompetenz und Kapazität die Physiologie tatsächlich zu fördern, wie sie ausserhalb klinischer Institutionen verbreiteter erscheinen, könnten zu einer respektvollen Geburtshilfe und dem Vermeiden unnötiger Eingriffe beitragen (Brailey et al., 2017; Healy et al., 2017).
Es zeigt sich dringender Forschungsbedarf zum Nutzen vaginaler Untersuchungen sowie zu weniger intrusiven Alternativen für die Einschätzung der geburtshilflichen Situation.
Limitationen der Studie und Implikationen für Praxis und Forschung
Zu den Schwächen der vorliegenden Studie zählen der begrenzte Umfang und die Selbstselektion der Stichprobe. Obwohl durch eine deutlich überproportionale Beteiligung ausserklinisch tätiger Hebammen eine nicht-repräsentative Stichprobe vorliegt, ermöglichte dieser Umstand eine Gegenüberstellung der Angaben von Hebammen, die in unterschiedlichen Settings arbeiten. Die selbst-berichteten Angaben könnten einer Verzerrung (Bias) unterliegen – andererseits geben sie wertvollen Einblick in die differenziert Berufspraxis und Einstellung von Hebammen.
Als Empfehlung für die Praxis wird dazu ermutigt, Präventionsmassnahmen gegen sexualisierte Gewalt in der Geburtshilfe umzusetzen: Konkrete Massnahmen können gezielte Aus- und Weiterbildung beteiligter Fachpersonen zu informierter Entscheidung mittels wertfreier Information über und Gewährung von verschiedenen Betreuungsoptionen (wie Alternativen zu vaginalen Untersuchungen) (Nelson, 2021) und die Etablierung von Leitlinien zu «Care outside of guidance» (Weber et al., 2024) sein. Zudem zeigt sich dringender Forschungsbedarf zum Nutzen vaginaler Untersuchungen sowie zu weniger intrusiven Alternativen für die Einschätzung der geburtshilflichen Situation (Searle & White, 2024).
Literatur
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de Klerk, H. W., Boere, E., van Lunsen, R. H. & Bakker, J. J. H. (2018) Women’s experiences with vaginal examinations during labor in the netherlands. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology; 39(2), 90-95. https://dx.doi.org/10.1080/0167482X.2017.1291623
Hansson, M., Dencker, A., Lundgren, I., Carlsson, I.-M., Eriksson, M. & Hensing, G. (2022) Job satisfaction in midwives and its association with organisational and psychosocial factors at work: A nation-wide, cross-sectional study. BMC Health Services Research ; 22(1), 436. https://doi.org/10.1186/s12913-022-07852-3
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Keedle, H., Keedle, W. & Dahlen, H. G. (2024) Dehumanized, Violated, and Powerless: An Australian Survey of Women’s Experiences of Obstetric Violence in the Past 5 Years. Violence Against Women; 30(9), 2320–2344. https://doi.org/10.1177/10778012221140138
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Nelson, A. (2021) Vaginal Examinations During Childbirth: Consent, Coercion and COVID-19. Feminist Legal Studies; 29(1), 119–131. https://doi.org/10.1007/s10691-021-09453-7
Oelhafen, S., Trachsel, M., Monteverde, S., Raio, L. & Cignacco, E. (2021) Informal coercion during childbirth: Risk factors and prevalence estimates from a nationwide survey of women in Switzerland. BMC Pregnancy and Childbirth; 21(1), 369. https://doi.org/10.1186/s12884-021-03826-1
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Rost, M., Stuerner, Z., Niles, P. & Arnold, L. (2022) «Real decision-making is hard to find» − Swiss perinatal care providers’ perceptions of and attitudes towards decision-making in birth: A qualitative study. SSM − Qualitative Research in Health, 2, 100077. https://doi.org/10.1016/j.ssmqr.2022.100077
Scamell, M. & Stewart, M. (2014) Time, risk and midwife practice: The vaginal examination. Health, Risk & Society; 16(1), 84-100. https://10.1080/13698575.2013.874549
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Weber, D., Brailey, S. & Origlia Ikhilor, P. (2024) «Care outside of guidance» – trotz Ablehnung betreuen. Obstetrica; 122(8/9), 20–25.
Zinsser, L. A., Stoll, K. & Gross, M. M. (2016) Midwives‘ attitudes towards supporting normal labour and birth – A cross-sectional study in south Germany. Midwifery; 39, 98-102. https://dx.doi.org/10.1016/j.midw.2016.05.006